Spis treści:

1. Definicje form nieprawidłowego wzrastania płodu
2. Czy to na pewno zaburzenie wzrastania płodu?
3. Przyczyny zaburzeń wzrastania płodu
4. Wczesna a późna postać hipotrofii płodu – przyczyny i postępowanie
5. Czy można zapobiec wystąpieniu hipotrofii płodu?
6. Przyczyny i powikłania hipertrofii płodu
7. Profilaktyka hipertrofii płodu

Definicje form nieprawidłowego wzrastania płodu 

Położnicy, a później pediatrzy posługują się całą gamą różnych pojęć definiujących zaburzenia wzrastania. Należą do nich między innymi właśnie hipotrofia i hipertrofia płodu. Podobnie jak dla dzieci już urodzonych, także dla tych jeszcze w łonie matki, istnieją siatki centylowe, określające jakie średnie masy i wymiary powinny mieć płody w danym tygodniu ciąży. O hipotrofii mówimy gdy badana masa ciała płodu, a także wymiary obwodu głowy czy brzucha znajdują się poniżej 3. percentyla, a o hipertrofii gdy powyżej 97. percentyla.

Czy to na pewno zaburzenie wzrastania płodu? 

Aby mówić o przyczynach zaburzenia wzrastania płodu, należy najpierw zastanowić się czy taka patologia naprawdę dotyczy danego płodu, czyli czy prawidłowo ustalono czas trwania ciąży. Wiek ciążowy ustala się na podstawie badania ultrasonograficznego wykonywanego w pierwszym trymestrze ciąży, a dokładniej chodzi tu o pomiar długości siedzeniowo-ciemieniowej płodu (CRL). Przy jego pomocy ocenia się czy wiek ciążowy wyznaczony na podstawie informacji o pierwszym dniu ostatniej miesiączki zgadza się z wiekiem ciążowym wyznaczonym na podstawie wartości parametru CRL.

USG w ciąży, fot. panthermedia

W przypadku jakichkolwiek nieścisłości na tym etapie, mogą one rzutować na wartości, które położnik będzie odczytywał z siatek centylowych w dalszych etapach ciąży, bo prawdziwy wiek ciążowy może być wówczas trudny do wyznaczenia.

Jeśli natomiast wiek ciążowy według daty ostatniej miesiączki i według wartości CRL pokrywały się, a w późniejszym etapie ciąży masa ciała płodu była poniżej 3. lub powyżej 97. percentyla, z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać hipotrofię lub hipertrofię płodu.

Przyczyny zaburzeń wzrastania płodu 

Do najczęstszych czynników powodujących zaburzenia wzrastania płodu należą:

• Zaburzenia budowy i funkcjonowania łożyska odpowiadającego za transport tlenu, substancji odżywczych i produktów przemiany materii między płodem i matką,
• Niedostateczna lub nadmierna podaż substancji odżywczych,
• Uwarunkowanie konstytucjonalne – jeśli matka i ojciec w życiu wewnątrzmacicznym mieli rozpoznane zaburzenia wzrostu, mogą taką samą predyspozycję przekazać dziecku,
• Nieprawidłowości genetyczne,
• Stan odżywienia mamy – niedowaga lub nadwaga czy otyłość, a także nieodpowiedni przyrost masy ciała w trakcie trwania ciąży,
• Choroby matki, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne,
• Czynniki infekcyjne z grupy TORCH*.

Wczesna a późna postać hipotrofii płodu – przyczyny i postępowanie 

Wczesną postać hipotrofii płodu rozpoznaje się z reguły pod koniec II trymestru ciąży. Jej przyczyną najczęściej są zaburzenia genetyczne lub czynniki infekcyjne zwłaszcza z grupy TORCH. Dlatego też w dalszej diagnostyce wykonuje się badania immunologiczne w kierunku toksoplazmozy, cytomegalii czy różyczki, a także należy rozważyć wykonanie amniopunkcji** czy kordocentezy*** celem wykluczenia nieprawidłowości genetycznych.

W drugiej połowie ciąży hipotrofia płodu jest także jednym z objawów zaburzeń implantacji zapłodnionej komórki jajowej w błonę śluzową macicy i inwazji trofoblastu**** w naczynia maciczne na bardzo wczesnym  etapie ciąży. Efekty tego zaburzenia widać jednak dopiero po dłuższym czasie, kiedy gwałtownie wzrastają zapotrzebowania metaboliczne płodu. Skutkiem są zaburzenia krążenia krwi między płodem i matką, a co za tym idzie wymiany gazowej, prowadzące do niedotlenienia płodu. Dochodzi do tzw. centralizacji krążenia, czyli oszczędzania tlenu i dostarczania go prawie wyłącznie do najważniejszych narządów, czyli mózgu, serca i nadnerczy, kosztem ograniczenia wzrastania płodu. Jest to bardzo niebezpieczne zjawisko, bo mimo adaptacji płodu, w pewnym momencie może dojść do rozwoju kwasicy, doprowadzającej do zgonu wewnątrzmacicznego.

We wczesnej postaci hipotrofii kluczowe jest monitorowanie stanu płodu, a w razie wystąpienia zagrożenia życia płodu, należy podjąć decyzję o zakończeniu ciąży. Oczywiście trzeba wówczas liczyć się z wszelkimi konsekwencjami, które niesie za sobą wcześniactwo. Tego typu hipotrofia oprócz ryzyka powikłań w okresie noworodkowym, zwiększa również ryzyko wystąpienia u dziecka mózgowego porażenia dziecięcego.

Problemy z ciążą, fot. panthermedia

W późnej postaci hipotrofii, rozpoznanie stawia się pod koniec ciąży. Przyczyną mogą być wówczas wzrost zapotrzebowania płodu w substancje odżywcze, względem wydolności łożyska lub późno objawiające się zaburzenia budowy łożyska. Niestety mechanizmy adaptacyjne płodu na późniejszym etapie ciąży nie są już tak dobrze rozwinięte, więc szybciej dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a do obumarcia wewnątrzmacicznego może dojść nawet bez objawów poprzedzających. Dlatego też, ze względu na fakt, że późna hipotrofia występuje na końcowym etapie ciąży, zaleca się wywołanie porodu, aby zapobiec ewentualnym konsekwencjom.

Czy można zapobiec wystąpieniu hipotrofii płodu? 

W trakcie ciąży nie ma możliwości leczenia przewlekłego niedotleniania płodu, wynikającego z zaburzenia budowy łożyska. U kobiet z czynnikami ryzyka wystąpienia hipotrofii płodu, można natomiast zastosować działania profilaktyczne w postaci przyjmowania 75-100mg kwasu acetylosalicylowego dziennie na początku ciąży. Dotyczy to głównie przyszłych mam chorujących na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłość, choroby autoimmunologiczne czy tych, u których w poprzednich ciążach rozpoznano hipotrofię płodu lub stan przedrzucawkowy.

Przyczyny i powikłania hipertrofii płodu 

Z drugiej strony, istnieje zaburzenie wzrastania płodu związane z jego zbyt dużą wielkością, czyli hipertrofia. Niestety liczba przypadków hipertrofii wewnątrzmacicznej wzrasta, co ma przede wszystkim związek z rosnącą liczbą ciężarnych z nadwagą lub otyłością. Zbyt duża ilość pokarmu przyjmowana przez matkę i związana z tym hiperglikemia, insulinooporność i hiperlipidemia przyczyniają się do wzrostu ilości substancji odżywczych trafiających do płodu, a co za tym idzie jego nadmiernego wzrostu wielkości.

Hipertrofia płodu związana jest z dużym ryzykiem zaburzeń okołoporodowych. Przy dużej masie ciała płodu, niemożliwy okazuje się być poród siłami natury i zwiększa się odsetek ciąż zakończonych cięciem cesarskim. Jeśli podejmie się próbę fizjologicznego porodu, istnieje ryzyko wystąpienie dystocji barkowej. Jest to sytuacja, gdy po urodzeniu główki płodu, dochodzi do nieprawidłowego wstawienia się i zablokowania barków o spojenie łonowe. Powstaje wówczas ryzyko urazów, takich jak złamanie obojczyka, zwichnięcie stawu barkowego, uszkodzenie nerwów splotu ramiennego czy niedotlenienia, mogącego doprowadzić nawet do zgonu.

Badanie USG w ciąży, fot. panthermedia

Niestety powikłania hipertrofii dotyczą także dorosłych już ludzi. Maja oni większe ryzyko wystąpienia otyłości, zespołu metabolicznego, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

Profilaktyka hipertrofii płodu 

Najważniejszym czynnikiem pozwalającym zapobiec nadmiernemu wzrostowi płodu jest kontrola przyrostu masy ciała mamy w trakcie ciąży, w zależności od wartości jej BMI przed ciążą. Także aktywność fizyczna w okresie przedciążowym optymalizuje późniejszy wzrost płodu. Czynnikiem silnie predysponującym do wystąpienia hipertrofii u płodu jest  cukrzyca ciążowa, dlatego też niezwykle ważne jest postawienie jak najwcześniej diagnozy i włączenie odpowiedniego leczenia.

Wyjaśnienia:

*grupa chorób wywołujących zaburzenia wzrostu i uszkodzenia płodu, należą tu m.in. tokspolazmoza, rożyczka, cytomegalia, opryszczka

**inwazyjna metoda diagnostyczna, polegająca na nakłuciu błon płodowych pod kontrolą USG

***inwazyjna metoda diagnostyczna, polegająca na nakłuciu naczynia pępowinowego pod kontrolą USG

****warstwa komórek odpowiedzialna za tworzenie się łożyska