4. Noworodek matki chorej na cukrzycę

Stan kliniczny noworodka matki chorej na cukrzycą (NMC) zależy od klasy cukrzycy u matki, stopnia wyrównania gospodarki węglowodanowej w okresie ciąży oraz występowania powikłań cukrzycy, przede wszystkim mikro- i makroangiopatii.

Problemy kliniczne u noworodków matek chorujących na cukrzycę w okresie ciąży

1. Zaburzenia wzrastania:

• Nadmierny wzrost (10 - 45%) - makrosomia czyli urodzeniowa masa ciała > 4500g lub nadmierna masa ciała w stosunku do wieku ciążowego (> 90. centyla). Występuje przede wszystkim u noworodków matek z krótkotrwałą cukrzycą przedciążową, bez powikłań naczyniowych (klasa B wg White) oraz u noworodków matek z cukrzycą ciążową. Wynika z hiperglikemii i hiperinsulinemii płodowej.

• Zahamowanie wzrastania (4 – 10%) - hipotrofia wewnątrzmaciczna (masa ciała < 10. centyla w stosunku do wieku ciążowego). Występuje często u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi.

2. Niedotlenienie okołoporodowe - Czynniki sprzyjające to złe wyrównanie metaboliczne u ciężarnej w ostatnich tygodniach ciąży i podczas porodu, zmiany naczyniowe w krążeniu matczynym lub łożyskowym, makrosomia płodu, wcześniactwo, cięcie cesarskie.

3. Okołoporodowe urazy mechaniczne – Występują przede wszystkim u noworodków makrosomicznych. Zaliczamy do nich: uszkodzenia narządów jamy brzusznej, uszkodzenia splotu barkowego, krwiak podokostnowy, złamanie obojczyka, porażenie nerwu przeponowego, krwawienie do narządów płciowych zewnętrznych, porażenie nerwu twarzowego.

4. Wady rozwojowe (występują u 6,4% noworodków matek z cukrzycą; 2 – 3 razy częściej niż w populacji ogólnej). Wada charakterystyczna dla noworodków matek z cukrzycą to caudal regression syndrome (zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej), ale najczęściej obserwowane wady to duże wady serca (przełożenie dużych naczyń, VSD, ASD, atrezja tętnicy płucnej, wspólny pień tętniczy, koarktacja aorty) oraz wady ośrodkowego układu nerwowego (bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa, wodogłowie).

5. Zaburzenia oddychania

• Zespół zaburzeń oddychania (3% NMC)

• Przejściowe zaburzenia oddychania

Ich występowanie jest związane z opóźnionym dojrzewaniem płuc płodu w ciąży powikłanej cukrzycą. Czynnikami sprzyjającymi są wcześniactwo oraz niedotlenienie okołoporodowe.

6. Zaburzenia metaboliczne:

1. • Hipoglikemia (stężenie glukozy w surowicy krwi < 35 mg%) – u około 40% noworodków matek chorych na cukrzycę

   • Hipokalcemia (w ciągu pierwszych 72 godzin życia, stężenie Ca w surowicy krwi < 1,8 mmol/l)

   • Hipomagnezemia (w ciągu pierwszych 72 godzin życia, stężenie Mg w surowicy krwi < 0,6 mmol/l)

7. Zaburzenia hematologiczne:

   • Policytemia (Hct żylny > 65%). Wynika ze zwiększonej produkcji erytropoetyny wskutek niedotlenienia, u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi oraz łożyskowego przetoczenia krwi wskutek ostrego niedotlenienia podczas porodu. Może prowadzić do niewydolności krążenia oraz zmian zakrzepowych, zwłaszcza w żyłach nerkowych

   • Hiperbilirubinemia (u około 20 – 25% noworodków matek z cukrzycą). Czynniki sprzyjające to wcześniactwo, makrosomia, niedotlenienie okołoporodowe i policytemia.

8. Zakażenia – odczyny zapalne w miejscach wkłuć dożylnych, zmiany ropne na skórze, zapalenie płuc, zakażenia układu moczowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Rozpoznanie

1. Wywiad ciążowy i okołoporodowy

2. Badanie fizykalne

3. Badania dodatkowe:

   • Stężenie glukozy we krwi

   • Stężenie Ca i Mg w surowicy krwi

   • Hematokryt żylny

   • USG przezciemiączkowe

   • USG jamy brzusznej

   • Echokardiografia serca

   • RTG kośćca.

Postępowanie:

1. Poród w obecności neonatologia.

2. Prawidłowa resuscytacja.

3. Kontrola równowagi kwasowo-zasadowej z krwi naczyń pępowinowych.

4. Obserwacja poporodowa na oddziale noworodkowym.

5. Monitorowanie stężenia glukozy w krwi

   • Pierwszy pomiar w ciągu pierwszych 30 minut życia

   • Kolejne pomiary co 4 godziny w ciągu pierwszych 12 godzin, a następnie co 6 godzin do 48 godziny życia.

6. Monitorowanie stężeń Ca i Mg – raz na dobę w ciągu pierwszych 3 dni życia oraz w razie wystąpienia objawów typowych dla hipokalcemii lub hipomagnezemii (drżenia kończyn, sinica, napady bezdechu, niechęć do jedzenia, obniżenie napięcia mięśniowego, apatia, drgawki).

7. Oznaczenie stężenia hemoglobiny oraz hematokrytu żylnego w ciągu pierwszych 12 godzin życia.

8. Badanie RTG kośćca, USG przezciemiączkowe, USG jamy brzusznej, echokardiografia serca – w celu wykluczenia wad rozwojowych.

9. Wczesne rozpoczęcie karmienia - między 1. a 2. godziną życia.

10. Dalsza obserwacja w Poradni Oceny Rozwoju do końca 3. roku życia wraz z oceną rozwoju neurologicznego.

11. Ocena rozwoju somatycznego oraz gospodarki węglowodanowo-lipidowej i ryzyka wystąpienia cukrzycy w okresie dzieciństwa (u około 40% dzieci stwierdza się otyłość, częściej niż w populacji ogólnej występuje nietolerancja glukozy oraz zburzenia gospodarki lipidowej).

Postępowanie w hipoglikemii

Jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi 30-45 mg/dl i nie występują objawy kliniczne hipoglikemii należy rozpocząć karmienie piersią lub odpowiednią mieszanką pokarmową doustnie lub przez sondę, w odpowiednich odstępach czas i kontrolować stężenie glukozy do czasu uzyskania normoglikemii.

Jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi < 30 mg/% lub, jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi < 45 mg% i występuje co najmniej jeden spośród następujących objawów klinicznych hipoglikemii: bezdech, pobudzenie, drżenia mięśniowe:

1. Jednorazowo dożylnie podać bolus glukozy w dawce 200 mg/kg m.c. (2 ml 10% glukozy na kg masy ciała, w czasie > 1 min).

2. Rozpocząć wlew kroplowy glukozy w dawce 6-8 mg/kg/min (3,6-4,8 ml 10% glukozy/kg/godz.).

3. W przypadku utrzymywania się hipoglikemii zwiększyć podaż glukozy do 12 mg/kg/min.

4. Kontrolować stężenia glukozy we krwi co 30-60 min, do czasu uzyskania normoglikemii.

5. Po uzyskaniu prawidłowego stężenia glukozy we krwi stopniowo obniżać stężenie glukozy podawanej kroplowo o 2 mg/kg/min co 4-6 godzin.

6. Równocześnie z leczeniem parenteralnym zapewnić ciągłe karmienie enteralne doustnie lub przez sondę.

 

 

Uwaga

Konieczność stosowania wysokich stężeń glukozy (>12 mg/kg/min) oraz nawracająca hipoglikemia wskazują na hiperinsulinizm i stanowią wskazanie do podania steroidów lub diazoksydu.

Dawkowanie:

1. Hydrokortyzon – 5 mg/kg co 12 godzin, przez 5-7 dni, dożylnie.

2. Prednizon – 0,5-1 mg/kg co 12 godzin, dożylnie lub doustnie.

Po uzyskaniu normoglikemii (stężenie glukozy we krwi > 60 mg/dl) należy obniżyć podaż glukozy do 2-4 mg/kg/min, utrzymując steroidoterapię. Jeżeli normoglikemia utrzymuje się przez ponad 3 dni – stopniowo odstawić sterydy.

3. Diazoksyd – 10-15 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych, dożylnie lub doustnie, do czasu stabilizacji stężenia glukozy.

Postępowanie w hipokalcemii

1. Wlew 1-2 mg/kg 10% roztworu glukonianu wapnia w ciągu 10-30 min.

2. Monitorować częstość pracy serca oraz stężenie wapnia w surowicy krwi.

3. Leczenie podtrzymujące dożylne lub doustne, w dawce dobowej 2-8 ml/kg.

Postępowanie w hipomagnezemii

1. Dożylne lub głębokie domięśniowe wstrzyknięcie 0,1-0,2 ml/kg 50% roztworu siarczanu magnezu.

2. Monitorować częstość pracy serca oraz stężenie magnezu w surowicy.

3. Powtarzać co 6-12 godzin do czasu uzyskania prawidłowego stężenia magnezu.

Leczenie policytemii

1. Częściowa transfuzja wymienna krwi noworodka na świeże osocze.

2. Jeżeli pomimo obniżenia hematokrytu utrzymują się objawy niewydolności krążenia, należy rozważyć podanie diuretyków lub preparatów naparstnicy (po uprzednim wykluczeniu kardiomiopatii przerostowej).