Rodzaj dostępu operacyjnego

Jednym z najważniejszych elementów, który determinuje rodzaj powikłań i ryzyko związane z operacjami jest rodzaj dostępu chirurgicznego, z którego korzysta ginekolog-położnik.

Przy planowaniu zabiegów w obrębie miednicy mniejszej* wyróżniamy trzy rodzaje dostępu:

• dostęp pochwowy – jak sama nazwa wskazuje zabieg wykonuje się przez wprowadzenie narzędzi chirurgicznych do pochwy,
• dostęp  brzuszny (laparotomia) – tak zwany dostęp klasyczny. Metoda najstarsza i najbardziej rozpowszechniona, wykorzystywana szeroko w chirurgii ogólnej. Polega na otwarciu powłok brzusznych,
• dostęp laparoskopowy – metoda laparoskopii jest jedną z najnowocześniejszych i najprężniej rozwijających się metod chirurgicznych. Polega na wprowadzeniu przyrządu optycznego (kamery) przez powłoki brzuszne i wykonywanie zabiegów wytwarzając jedynie kilka (zwykle trzy) otwory, przez które wprowadza się narzędzia.

Każda ze wspomnianych metod posiada szereg wad i zalet. Jednym z najważniejszych czynników decydujących o rodzaju dostępu jest właśnie ocena ryzyka powikłań pooperacyjnych.

Rodzaje powikłań pooperacyjnych

W klasyfikacji powikłań pooperacyjnych wyróżnia się dwa główne podziały. Pierwszy ze względu na czas ich rozpoznania:

• powikłania wczesne – to jest te, które wystąpiły jeszcze w czasie operacji,
• powikłania późne – rozpoznawane po zakończeniu operacji,

Druga z klasyfikacji opiera się na podziale ze względu na rodzaj uszkodzonego narządu lub układu. Są to takie powikłania jak:

• krwawienia i powikłania zakrzepowo-zatorowe,
• powikłania dotyczące układu moczowego,
• powikłania dotyczące układu pokarmowego,
• powikłania dotyczące się gojenia ran, w tym zakażenia.

Krwawienia i zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Są to tak zwane zaburzenia homeostazy. Wiążą się one głównie z zaburzeniem procesu krzepnięcia krwi. W przypadku krwawień równie często powodem obfitego krwotoku może być rozległość zabiegu, jego skomplikowanie, a czasem również błąd lekarza. Ten rodzaj powikłań często występuje na przykład w przypadku histerektomii. Usunięcie macicy wiążę się z wytworzeniem rany operacyjnej oraz podwiązaniem dwóch dużych tętnic macicznych. Stwarza to duże ryzyko obfitego krwotoku. W przypadku jego wystąpienia lekarze umieszczają pacjentkę pod ścisłą obserwacją. Jeśli utrata krwi jest duża i towarzyszą jej poważne objawy ogólne (spadek ciśnienia, tachykardia**, spadek diurezy***) wdrażane jest leczenie polegające na uzupełnianiu płynów i podawaniu leków zwiększających krzepliwość.

W przypadku zaburzeń zakrzepowo-zatorowych najważniejsza jest ich profilaktyka. Są to wyjątkowo groźne powikłania, które często stanowią zagrożenie nie tylko zdrowia, ale i życia pacjentki. Dlatego też niezwykle istotna jest identyfikacja kobiet z podwyższonym ryzkiem tego rodzaju powikłań. Są to pacjentki otyłe, cierpiące na choroby układu krwionośnego, przyjmujące tabletki antykoncepcyjne, palące papierosy albo te, które ukończyły 70. rok życia.

fot. panthermedia

Powikłania dotyczące układu moczowego

Ze względu na bliskość narządową, układ moczowy jest niezwykle narażony na uszkodzenia w przypadku zabiegów ginekologicznych i położniczych. Ryzyko uszkodzenia dotyczy przede wszystkim pęcherza moczowego, moczowodów i cewki moczowej. Uszkodzenie pęcherza jest najczęstszym powikłaniem w tej grupie. Lekarz nieświadomie może uszkodzić ciągłość pęcherza i spowodować uwalnianie moczu do jamy otrzewnej. Ten rodzaj powikłań zawsze leczy się przez wykonanie powtórnego zabiegu operacyjnego i zszycie uszkodzonego pęcherza.

Powikłania dotyczące układu pokarmowego

Również jak w przypadku układu moczowego to bliskość narządów jest największym czynnikiem ryzyka uszkodzenia jelita. W zależności od dostępu chirurgicznego rodzaj uszkodzenia jest inny. Najczęściej dochodzi do:

• perforacji jelita – czyli uszkodzenia jego ciągłości i wylaniu treści kałowej do jamy brzusznej,
• niedrożności – zwykle tak zwanej niedrożności „czynnościowej”. Oznacza to zatrzymanie perystaltyki jelitowej, czyli nieprzemieszczanie się pokarmu,
• wytworzenia przetoki.

W przypadku laparotomii może dojść do uszkodzenia jelit w trakcie otwierania otrzewnej, przy uwalnianiu zrostów lub w trakcie zamykania powłok brzusznych. Laparoskopia stwarza ryzyko uszkodzenia narządów trokarem, igłą Verresa**** albo przy używaniu prądu elektrycznego do koagulacji tkanek.

Przy podejrzeniu tego rodzaju powikłań postępowanie lekarzy z początku ogranicza się do obserwacji pacjenta, zapewnieniu odpowiedniego bilansu płynowego, wprowadzeniu diety płynnej i osłuchiwaniu perystaltyki przewodu pokarmowego.  Jeżeli okaże się, że doszło do jednego z powikłań często jedyną metodą leczenia jest ponowny zabieg operacyjny.

Zakażenia i powikłania gojenia się ran

To ten rodzaj powikłań występuje najczęściej. Wiąże się on przede wszystkim z jakością zachowanej aseptyki w trakcie operacji i stanem układu immunologicznego pacjentki. W przypadku zakażeń najczęściej dochodzi do infekcji rany operacyjnej przez szczepy gronkowców i paciorkowców. Wiąże się to z wystąpieniem dużego bólu, wysoką gorączką i ryzkiem uogólnienia się infekcji! Dlatego też każda pacjentka po zabiegach ginekologicznych i położniczych jest obserwowana pod kątem ryzyka rozwinięcia się zakażenia. W razie potrzeby wprowadzana jest antybiotykoterapia przy pomocy leków o szerokim spektrum działania albo antybiotykoterapia celowana, czyli wdrażana dopiero po ocenie wrażliwości na antybiotyki konkretnej bakterii, która spowodowała infekcję. Ryzyko infekcji zwiększają również stany niedoboru odporności, powodowane najczęściej przez choroby przewlekłe takie jak cukrzyca, czy niewydolność wątroby.

W przypadku powikłań gojenia się ran największe znaczenie mają czynniki opóźniające ten proces. Są to na przykład, tak jak w przypadku ryzyka zakażeń, choroby przewlekłe (cukrzyca), a ponadto duże utraty krwi, w tym białek osocza czy stosowane przez pacjentkę leki (np. glikokortykosteroidy).

* Miednica mniejsza – okolica anatomiczna, w której zawarte są żeńskie narządy rozrodcze

** tachykardia – przyśpieszenie czynności akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę.

*** diureza – proces wytwarzania i wydalania moczu

**** trokar, igła Verresa – nazwy przyrządów chirurgicznych wykorzystywanych w metodach laparoskopowych.