Spis treści:

1. Co to jest zespół antyfosfolipidowy?
2. Objawy zespołu antyfosfolipidowego
3. Zespół antyfosfolipidowy a ciąża
4. Diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego
5. Leczenie zespołu antyfosfolipidowego
6. Postępowanie z pacjentką planującą ciążę lub ciężarną z zespołem antyfosfolipidowym

Co to jest zespół antyfosfolipidowy? 

Zespół antyfosfolipidowy należy do grupy niezapalnych chorób układowych tkanki łącznej. Jego istotą jest występowanie przeciwciał uszkadzających kompleksy białkowo-fosfolipidowe i fosfolipidy biorące udział w procesie krzepnięcia krwi. W praktyce objawia się on incydentami zakrzepowymi zarówno tętniczymi, jak i żylnymi. Zespół antyfosfolipidowy może mieć formą pierwotną lub wtórną do innych wcześniej występujących chorób układowych, najczęściej tocznia rumieniowatego układowego (SLE).

Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą autoimmunologiczną. Oznacza to, że w nie do końca jeszcze poznanych mechanizmach organizm zaczyna produkować przeciwciała, które prowadzą do jego uszkodzenia. Do przeciwciał antyfosfolipidowych zalicza się m.in. antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie 1.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego 

Zespół antyfosfolipidowy może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Pierwszy epizod zakrzepicy może wystąpić nagle, bez żadnych objawów ostrzegawczych. Często dochodzi do niego w warunkach zwiększających ryzyko zakrzepicy, np. podczas ciąży i połogu czy po zabiegach operacyjnych. Wówczas objawy są uzależnione od lokalizacji zakrzepu. Najczęściej dochodzi do zaburzeń przepływu krwi w obrębie:

• naczyń kończyn – zakrzepica dotyczy częściej naczyń żylnych, zwykle głębokich kończyn dolnych. Może mieć charakter nawracający i obustronny. Podstawowym objawem są wówczas: ból kończyny, obrzęk, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie kończyny. W przypadku zajęcia naczyń tętniczych mamy do czynienia z symptomami ostrego niedokrwienia kończyny. Pacjent skarży się na silny ból, kończyna staje się blada, zimna, a tętno na niej słabo wyczuwalne, z czasem występują zaburzenia czucia i niedowład lub paraliż. Przy braku włączenia leczenia pacjentowi grozi nawet amputacja.
• naczyń mózgowia – niestety tutaj zakrzepica dotyczy z reguły naczyń tętniczych. Chory zgłasza więc objawy przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) lub udaru mózgu. Są one uzależnione od tego, który obszar narządu uległ niedokrwieniu i co za tym idzie – niedotlenieniu. Wśród najczęściej występujących symptomów można wymienić: zaburzenia mowy i jej rozumienia, niedowład, zwłaszcza jednostronny czy zaburzenia świadomości. TIA i udar mózgu różnicuje kryterium czasowe. W pierwszym przypadku objawy utrzymują się maksymalnie przez dobę, a po udarze mózgu dłużej. W niektórych przypadkach, nawet mimo włączenia rehabilitacji, chory nigdy nie odzyska pełnej sprawności sprzed udaru. Diagnostyka w kierunku zespołu antyfosfolipidowego jest konieczna w przypadku wystąpienia każdego udaru w młodym wieku.
• naczyń narządów wewnętrznych – najczęściej zakrzepica jest wówczas bezobjawowa. W innych przypadkach objawem zatorowości żylnej naczyń płucnych jest duszność z towarzyszącym kaszlem i krwiopluciem. Dużo rzadziej zajęte są tętnice wieńcowe zaopatrujące w krew serce, co może prowadzić do rozwoju choroby niedokrwiennej serca, a w skrajnych przypadkach do zawału. Jeśli zajęte zostały naczynia nerkowe, u pacjenta może wystąpić nadciśnienie tętnicze, a także białkomocz czy krwiomocz.

Poza powyższymi objawami u chorego może występować zapalenie stawów. Dodatkowo zakrzepica drobnych naczyń zaopatrujących kości może doprowadzić do tzw. jałowej martwicy danej kości. Zaburzenia przepływu krwi w naczyniach skórnych mogą z kolei skutkować powstaniem miejscowych obszarów owrzodzeń czy martwicy.

Zespół antyfosfolipidowy a ciąża 

W ginekologii i położnictwie zespół antyfosfolipidowy jest rozpatrywany jako jedna z przyczyn niemożności utrzymania ciąży. Szczególnie sugerują ją nawracające poronienia, czyli co najmniej trzy kolejne utraty ciąż. Ocenia się, że przynajmniej jedno poronienie dotknie aż 80% kobiet chorujących na zespół antyfosfolipidowy. Są one także narażone na inne powikłania ciąży i porodu, takie jak: poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy, ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu i nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą.

Przyczyną wymienionych patologii są najczęściej zmiany zakrzepowe w obrębie naczyń łożyskowych, które doprowadzają do niedotlenienia płodu. Ponadto przeciwciała antyfosfolipidowe mogą zaburzać proces tworzenia się łożyska, jak i wywoływać miejscową reakcję zapalną, co sprzyja wystąpieniu poronienia czy porodu przedwczesnego.

Diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego 

Podstawową metodą diagnostyki zespołu antyfosfolipidowego jest oznaczenie miana przeciwciał APLA, czyli tzw. przeciwciał antyfosfolipidowych. Stwierdza się je u aż 90% pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym. Z drugiej strony pamiętajmy, że występują one w surowicy krwi nawet 2-5% populacji, co wcale nie oznacza, że wszyscy chorują na zespół antyfosfolipidowy! Ich miano może wzrosnąć także po przechorowaniu zakażeń bakteryjnych, wirusowych czy pasożytniczych, a także podczas stosowania niektórych leków przeciwpsychotycznych. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że nie u wszystkich pacjentek z podwyższonym mianem przeciwciał dojdzie do rozwoju powikłań położniczych, a jednocześnie stopień zaawansowania zmian zakrzepowych nie koreluje z ilością przeciwciał w surowicy krwi.

Podczas diagnostyki należy zwrócić szczególną uwagę na miano jednego z przeciwciał antyfosfolipidowych, konkretnie antykoagulantu toczniowego, którego podwyższona wartość może wskazywać na współwystępowanie zespołu antyfosfolipidowego z toczniem rumieniowatym układowym.

Zespół antyfosfolipidowy, fot. panthermedia

W badaniach laboratoryjnych w około 30% przypadków stwierdza się także małopłytkowość, choć z reguły nie bardzo nasiloną (> 50 tys. płytek krwi/µl) i niedokrwistość hemolityczną.

Bardzo istotne znaczenie w rozpoznaniu choroby ma także wywiad dotyczący objawów klinicznych, zarówno w kontekście zakrzepicy naczyń, jak i niepowodzeń położniczych. Diagnostykę w kierunku zespołu antyfosfolipidowego wdraża się w przypadku nawracających poronień, a także przy hipotrofii płodu lub jego obumarciu w drugim lub trzecim trymestrze ciąży bez uchwytnej, innej przyczyny, a także u pacjentek z rozpoznanym toczniem rumieniowatym układowym planujących ciążę.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego 

W przypadku wystąpienia epizodu zakrzepicy leczenie jest uzależnione od lokalizacji zakrzepu i czasu, jaki upłynął od upośledzenia drożności naczynia. Stosuje się wówczas najczęściej leki przeciwzakrzepowe, a czasem także trombolityczne (rozpuszczające zakrzep). W razie potrzeby i przy takiej możliwości można przeprowadzić zabiegi wewnątrznaczyniowe mające na celu usunięcie materiału zatorowego.

Nie istnieje niestety żadna metoda mająca na celu wyleczenie zespołu antyfosfolipidowego. Po jego rozpoznaniu kluczowa jest profilaktyka incydentów zakrzepowych. Może być ona pierwotna, jeśli u danego pacjenta taki epizod jeszcze nie wystąpił lub wtórna, jeśli zdarzył się co najmniej raz i chcemy zapobiec jego powtórzeniu. W profilaktyce pierwotnej stosuje się kwas acetylosalicylowy, a w przypadkach zwiększonego ryzyka zakrzepicy, np. podczas długotrwałego unieruchomienia czy przy zabiegach chirurgicznych zaleca się rozszerzenie terapii o heparynę drobnocząsteczkową. W profilaktyce wtórnej stosuje się również w razie potrzeby leki zmniejszające krzepliwość krwi z grupy antagonistów witaminy K, do których należy acenokumarol i warfaryna.

W niektórych przypadkach, przy szczególnie wysokich mianach przeciwciał, zaleca się także włącznie glikokortykosteroidoterapii lub innych leków immunosupresyjnych, które mają na celu redukcję miana przeciwciał.

Postępowanie z pacjentką planującą ciążę lub ciężarną z zespołem antyfosfolipidowym 

Ocenia się, że zespół antyfosfolipidowy może być przyczyną nawet 20% nawracających utrat ciąż. Szczególnie niepomyślne rokowanie dotyczy pacjentek, u których stwierdza się wysokie miano antykoagulantu toczniowego, epizod zakrzepicy w trakcie poprzednich ciąż czy nieprawidłowe przepływy w tętnicach macicznych w obrazie badania ultrasonograficznego. Bezwzględnie przed każdą ciążą należy oznaczyć u pacjentki z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym miano przeciwciał antyfosfolipidowych APLA.

Jeśli wspomniane przeciwciała zostały wykryte przypadkowo, a pacjentka nie miała wcześniej epizodów zakrzepicy, zaleca się niewłączanie leczenia lub ewentualnie małe dawki kwasu acetylosalicylowego. W przypadku obciążonego wywiadu położniczego, ale niskiego miana przeciwciał, zaleca się przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego przez cały okres ciąży, a w połogu, który jego okresem większego narażenia na epizody zakrzepowe, dodatkowe włączenie heparyny drobnocząsteczkowej. Przy obciążonym wywiadzie położniczym i wysokim mianie przeciwciał należy stosować kwas acetylosalicylowy i heparynę drobnocząsteczkową przez cały okres ciąży i połogu. Wśród rzadziej stosowanych metod leczenia można wymienić terapię immunoglobulinami lub zabiegi plazmaferezy.

Zaleca się, aby w okresie ciąży u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym badanie położnicze było przeprowadzane co dwa tygodnie w pierwszym trymestrze ciąży i co tydzień od początku drugiego trymestru. W wybranych przypadkach zaleca się nawet długotrwałą hospitalizację, aby możliwie szybko zwalczać ewentualne powikłania groźne dla zdrowia i życia matki i płodu. Badanie ultrasonograficzne powinno w drugiej połowie ciąży odbywać się w co miesięcznych odstępach. Ginekolodzy muszą być szczególnie wyczuleni na obecność wszelkich odstępstw od normy podczas jego wykonywania. Należy zwracać uwagę szczególnie na przepływy w naczyniach, stan łożyska i tempo rozwoju płodu.