Spis treści:

1. Kiedy mówimy o wcześniactwie?
2. Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
3. Zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego związane z wcześniactwem
4. Zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego związane z wcześniactwem
5. Zaburzenia funkcjonowania układu pokarmowego związane z wcześniactwem
6. Retinopatia wcześniacza

Kiedy mówimy o wcześniactwie? 

Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia wcześniakiem nazywamy każdego noworodka urodzonego po 22. tygodniu ciąży, ale przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, niezależnie od jego urodzeniowej masy ciała. Za skrajne wcześniaki uznaje się dzieci urodzone przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży.

Każdy dzień więcej, który płód spędza w macicy matki, wpływa na jego dalszy rozwój. Dlatego im wcześniej przyjdzie na świat, tym bardziej niedojrzały jest jego organizm i tym większe ryzyko wystąpienia nawet śmiertelnych powikłań, którym trudno jest zapobiec, a często niestety także leczyć.

Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego 

Wyróżniamy bardzo wiele czynników ryzyka, które mogą przyczynić się do wystąpienia porodu przedwczesnego. Najczęściej – mimo że jeden odgrywa decydujacą rolę –  jest to następstwo kombinacji kilku z nich.

Istotną grupę czynników ryzyka stanowią czynniki społeczne. Porody przedwczesne częściej obserwuje się u młodych kobiet poniżej 16. roku życia, a także tych starszych powyżej 35. roku życia, często słabiej wykształconych, o niskim statusie ekonomicznym. Nie bez znaczenia jest także ciężka praca fizyczna w ciąży, niedożywienie i niedowaga, a także stosowanie przez przyszłą mamę używek, takich jak papierosy, alkohol czy narkotyki.

Drugą grupą czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego są czynniki medyczne. Są do niego predysponowane pacjentki, których wcześniejsze ciąże zakończyły się przedwcześnie. Czynnikami ryzyka są także infekcje dróg rodnych i wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy prowadząca do jej przedwczesnego rozwierania, przedwczesne odpływanie wód płodowych, patologie łożyska czy krwawienia w ciąży. Dodatkowo niektóre choroby przewlekłe przyszłej mamy również predysponują do wystąpienia porodu przedwczesnego. Są to np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy niektóre wady serca. Akcja skurczowa szybciej rozpoczyna się także w ciążach mnogich, w których dochodzi do szybszego powiększenia się macicy, co jest mylnie interpretowane przez organizm jako sygnał do rozpoczęcia porodu. Jeśli nawet nie dojdzie do tego samoistnie, w ciążach mnogich, zależnie od ich rodzaju, indukuje się także porody przedwcześnie, aby zminimalizować ryzyko powikłań związanych z obecnością większej liczby płodów kosztem powikłań związanych z wcześniactwem. Jest to jednak kwestia rozpatrywana bardzo indywidualnie.

Zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego związane z wcześniactwem 

Najczęstszym diagnozowanym u wcześniaków zaburzeniem funkcjonowania układu oddechowego jest tzw. zespół zaburzeń oddychania (ZZO). Jego istotą jest niedobór surfaktantu, który jest czynnikiem powierzchniowo czynnym, zapobiegającym zapadaniu się pęcherzyków płucnych. W przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym jeszcze przed rozwiązaniem podaje się więc matce glikokortykosteroidy, których zadaniem jest pobudzanie pęcherzyków płucnych do produkcji surfaktantu, co polepsza rokowanie. U wcześniaków ryzyko zachorowania jest dodatkowo zwiększone przez morfologiczną niedojrzałość płuc i klatki piersiowej, a także zaburzenia w obrębie płucnego krążenia krwi.

Ocenia się, że ZZO występuję u nawet 90% noworodków urodzonych przed 25. tygodniem ciąży. Przy urodzeniu między 28. a 32. tygodniem ciąży stwierdza się je tylko u około 30% noworodków, podczas gdy między 32. a 36. tygodniem już u 15%. Wśród czynników, które dodatkowo sprzyjają zachorowaniu, można wymienić: płeć męską noworodka, niedotlenienie okołoporodowe, cukrzycę u matki czy rozwiązanie ciąży drogą cesarskiego cięcia.

W zależności od stopnia dojrzałości noworodka objawy ZZO mogą być mniej lub bardziej nasilone. W łagodnych postaciach obserwuje się np. stękanie wydechowe, przyspieszenie oddechu czy osłabienie szmeru przy osłuchiwaniu, jednak przy prężności tlenu we krwi w normie lub nieznacznie odbiegającej od normy. W innych przypadkach mogą występować także bezdechy, narastająca sinica, a także obrzęk tułowia, kończyn i płuc z wyraźnie obniżoną saturacją, czyli wysyceniem krwi tlenem. Brak podjęcia wówczas interwencji medycznej prowadzi do gwałtownego pogorszenia stanu dziecka i zgonu. Najważniejsze jest więc, by natychmiast po porodzie zapewnić noworodkowi prawidłową wentylację przy zastosowaniu specjalistycznej aparatury. W niektórych przypadkach podaje się również gotowy surfaktant. Takie leczenie minimalizuje ryzyko zgonu z powodu ZZO. Niestety nie chroni przed poważnymi i śmiertelnymi powikłaniami, takimi jak krwawienia dokomorowe w mózgu czy zakażenia.

Zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego związane z wcześniactwem 

Jednym z najpoważniejszych, a zarazem najczęstszych, powikłań wcześniactwa związanych z układem nerwowym są krwawienia śródczaszkowe. Najczęściej mają postać krwawień dokomorowych i okołokomorowych. Układ komorowy mózgu to sieć 4 połączonych ze sobą przestrzeni fizjologicznie wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym.

Podobnie jak w przypadku innych powikłań ryzyko wystąpienia krwawienia, a także stopień jego zaawansowania są odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego. Kruchość naczyń krwionośnych, zwłaszcza u noworodków urodzonych przedwcześnie, skutkuje mniej lub bardziej nasilonymi krwawieniami. W łagodnych postaciach dochodzi do samoistnej resorpcji krwi z układu komorowego, natomiast w bardziej zaawansowanych przypadkach dochodzi do poszerzenia komór mózgu przez ciśnienie wywierane wpływającą do nich krwią, co skutkuje uciskiem tkanki nerwowej mózgu i najczęściej nieodwracalnymi powikłaniami, takimi jak mózgowe porażenie dziecięce, padaczka czy zaburzenia widzenia i słuchu. Same objawy występowania krwawienia są bardzo niespecyficzne i uzależnione od lokalizacji. Z reguły przez długi okres krwawienia mają przebieg zupełnie bezobjawowy, po czym stopniowo dochodzą bezdechy, drgawki, apatia i obniżenie napięcia mięśniowego.

Podstawowym badaniem diagnostycznym w kierunku krwawień śródczaszkowych u noworodków jest badanie ultrasonograficzne przezciemiączkowe. Jest ono zupełnie nieinwazyjne i może zostać przeprowadzone tzw. „przyłóżkowo”, czyli nie zachodzi konieczność transportu małego pacjenta.

Zaburzenia funkcjonowania układu pokarmowego związane z wcześniactwem 

Najpoważniejszym schorzeniem układu pokarmowego, występującym głównie u noworodków urodzonych przedwcześnie jest martwicze zapalenie jelit (NEC). Jest ono spowodowane przede wszystkim niedojrzałością bariery krew-jelita, jak i zaburzeniami w obrębie mikrokrążenia zaopatrującego jelita w krew. Rozwinięciu choroby sprzyja także niedotlenienie okołoporodowe prowadzące także do niedotleniania ścian jelit, jak i zakażenia.

Pierwszymi objawami martwiczego zapalenia jelit są z reguły wzdęcia i tkliwość brzuszka, zahamowanie oddawania stolca lub oddanie krwistego stolca i wymioty. W najcięższych przypadkach symptomy rozwijają się bardzo gwałtownie aż do wstrząsu septycznego. Warto zaznaczyć, że następują one najczęściej w 2.-3. tygodniu po urodzeniu. Diagnozę stawia się na podstawie wyników badań laboratoryjnych wskazujących na toczący się stan zapalny (zwiększona liczba leukocytów, obniżona liczba płytek krwi, niedokrwistość, podwyższone parametry stanu zapalnego CRP i OB), a także badania USG, w którym obrazuje się rozdęte pętle jelit o pogrubiałych ścianach objętych procesem zapalnym.

Leczenie opiera się na włączeniu żywienia pozajelitowego i odsysaniu treści z żołądka. Ze względu na częste podłoże infekcyjne i bakteryjne zaleca się także antybiotykoterapię. Jeśli takie postępowanie okazuje się nieskuteczne lub doszło do perforacji, czyli przerwania ciągłości ściany jelita, niezbędne jest leczenie operacyjne z usunięciem obumarłej jego części. Niestety rokowanie wówczas jest złe, a nawet jeśli dziecko przeżyje, musi borykać się z powikłaniami, takimi jak zwężenia światła jelita czy zaburzenia wchłaniania substancji odżywczych z powodu zespołu krótkiego jelita.

Retinopatia wcześniacza 

Z wcześniactwem kojarzy się także zaburzenie nazywane retinopatią wcześniaczą, czyli chorobą siatkówki związaną z nadmiernym rozplemem naczyń krwionośnych w jej obrębie. Ocenia się, że retinopatia jest diagnozowana u około 10-15% wcześniaków i stanowi główną przyczynę ślepoty najmłodszych dzieci w Polsce.

Do retinopatii wcześniaków przyczynia się najczęściej niedotlenienie okołoporodowe, a także utrzymujący się po porodzie zespół zaburzeń oddychania. Prowadzi to do niedotlenienia komórek siatkówki i stymulacji rozwoju kolejnych naczyń krwionośnych, aby zapewnić jak najlepsze ukrwienie, a co za tym  idzie – także zaopatrzenie komórek w tlen. W najcięższych przypadkach nowe patologiczne naczynia niestety przerastają siatkówkę i prowadzą do jej odwarstwienia. Dodatkowo hiperoksja, czyli nadmierne utlenowanie, np. po zastosowaniu aparatury do sztucznej wentylacji z powodu zespołu zaburzeń oddychania, prowadzi do odruchowego skurczu naczyń i zaburzeń procesu oksydacyjnego. Skutkuje to powstawaniem wolnych rodników, które dodatkowo uszkadzają delikatne naczynia, nasilając niedotlenienie i stymulując rozwój naczyń patologicznych.

Ocenia się, że u nawet 85% noworodków urodzonych przedwcześnie retinopatia wcześniacza cofa się samoistnie, a jej szybkie zdiagnozowanie i włączenie leczenia zapobiega utracie wzroku. Dlatego każde dziecko urodzone przed ukończeniem 36. tygodnia ciąży poddawane jest okresowym badaniom okulistycznym w kierunku retinopatii. Wśród najczęściej stosowanych metod leczenia wymienia się: laseroterapię i krioterapię.