Spis treści:

1. Toxoplasma gondii
2. Rubella virus
3. Wirus cytomegalii (Human cytomegalovirus, CMV)
4. Herpes Simplex Virus (HSV)

Pod nazwą TORCH kryje się grupa patogenów w skład której wchodzą: Toxoplasma gondii, Rubella virus, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus. Litera „O” określa „inne patogeny” („others”), gdzie znajdziemy takie nazwy jak: Treponema pallium, Parvovirus B19, Varicella zoster virus, HIV, HCV, HBV, Plasmodium falciparum.

Czym jednak są wyżej wymienione patogeny? Stanowią one swoisty panel bakterii, wirusów i pierwotniaków, które mogą mieć znaczący wpływ na uszkodzenia płodu, pojawienie się różnego rodzaju powikłań, czy nawet mogą one doprowadzić do śmierci płodu podczas ciąży.

Świadomość społeczna kobiet dotycząca powikłań związanych z wystąpieniem zakażenia którymś w wymienionych patogenów, jest bardzo zróżnicowana, w zależności od kraju i grupy etnicznej, a także jest ona zależna od uwarunkowań społeczno - ekonomicznych, poziomu edukacji i posiadanej wiedzy oraz od wykonywanej pracy.

Toxoplasma gondii 

Toksoplazmoza to choroba pasożytnicza, występującą zarówno u ludzi jak i u zwierząt, której bezpośrednią przyczyną jest pierwotniak Toxoplasma gondii. Do zakażenia u ludzi dochodzi po kontakcie z odchodami kotów, ale także, poprzez kontakt z zanieczyszczoną nimi ziemią, która zawiera cysty. Kontakt z ziemią, w której obecne będą cysty pierwotniaków, może nastąpić w trakcie spożywania surowych owoców lub warzyw, które nie zostały uprzednio odpowiednio umyte. Możemy się również zarazić jeśli posilamy się niedogotowanym mięsem owiec czy świń.

Poza drogą pokarmową, inną drogą zakażenia jest łożysko – kiedy pierwotniak dostaje się do płodu podczas czynnej, pierwotnej infekcji u matki w trakcie ciąży. Specjaliści mówią wówczas o toksoplazmozie wrodzonej – kiedy choroba jest indukowana przez pierwotne zakażenie w czasie ciąży lub okresie około koncepcyjnym. O tego rodzaju chorobie można więc mówić jedynie w przypadku, kiedy kobieta ciężarna zaraża się pierwotniakiem po raz pierwszy. Jeśli natomiast mowa jest o zakażeniu przed zajściem w ciążę, przypadki przenoszenia się pierwotniaka na płód, obserwowane są rzadko i dotyczą one zazwyczaj stanów obniżonej odporności (jak na przykład AIDS lub stany po przeszczepach).

Obraz kliniczny toksoplazmozy pierwotnej zależny jest od wielu czynników, między innymi od wieku ciążowego, stopnia rozwoju łożyska, sprawności oraz obrony immunologicznej matki i płodu, a także od zastosowanych prewencyjnie antybiotyków. Ponadto ważny jest także poziom intensywności inwazji. Jeśli do zakażenia dochodzi w pierwszej połowie ciąży, najczęściej obraz kliniczny przestawia się pod postacią zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, narządu wzroku, a także opóźnieniem rozwoju psychoruchowego dziecka.

Podstawowe narzędzia diagnostyczne to testy serologiczne, wykrywające przeciwciała w klasach IgG, IgM oraz IgA.

Rubella virus 

Rubella virus jest patogenem należącym do grupy Togaviridae, który wywołuje chorobę zakaźną – różyczkę. Pod koniec lat 60tych XX wieku, odkryto szczepionkę zapobiegającą tej chorobie, jednak do tego czasu to właśnie różyczka postrzegana była jako jedna z najistotniejszych przyczyn uszkodzenia wewnątrzmacicznego płodu, poronień czy wad rozwojowych u płodu.

Grupą ryzyka są kobiety w wieku rozrodczym, które nie przebyły różyczki oraz nie zostały na nią zaszczepione. Infekcja Rubella virusem, do której dochodzi w czasie dwóch pierwszych miesięcy ciąży, w 40 – 60% przypadków jest związane z poronieniem lub narodzinami dziecka z licznymi wadami. Trzeci miesiąc ciąży wydaje się być nieco bezpieczniejszy, gdyż wiąże się z ryzykiem urodzenia dziecka z pojedynczą wadą w około 35%, jednak to wciąż tylko statystyki. Powyżej czwartego miesiąca, zakażenie wirusem różyczki, niesie znikome ryzyko powstania wad u płodu.

Jeśli jednak wirus wywoła u matki różyczkę przed 16 tygodniem ciąży, może doprowadzić do zespołu różyczki wrodzonej, którego powikłaniem może być głuchota, choroba serca (zwężenie tętnicy płucnej, ubytki w przegrodzie międzykomorowej), wady narządu wzroku. Przebieg różyczki wrodzonej może także indukować inne nieprawidłowości, związane z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, małogłowiem czy zapaleniem opon mózgowych. U noworodków, najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin, mogą wystąpić zmiany skórne, które określa się mianem „blueberry – muffin”, które jako zakażenie przetrwałe, mogą także pojawić się w ciągu kilku pierwszych miesięcy po urodzeniu.

W przypadku różyczki, również testy serologiczne odgrywają znaczącą rolę w diagnostyce. Określa się przeciwciała w klasach IgM oraz IgG.

W krajach rozwiniętych występowanie zespołu różyczkowego obserwuje się rzadko, jednak w skali globalnej, w dalszym ciągu mamy do czynienia z obecnością około 100 000 przypadków rocznie.

Wirus cytomegalii (Human cytomegalovirus, CMV) 

CMV jest wirusem rozpowszechnionym w środowisku naturalnym człowieka, jak również jest gatunkowo swoisty – człowiek bowiem jest jego gospodarzem oraz rezerwuarem. Wirus przenoszony jest na zasadzie bliskiego kontaktu z płynami biologicznymi zawierającymi cząstki wirusa (jak ślina, mocz, krew, mleko kobiece), co sprawia, że jest również uznany za najczęstszą przyczynę zakażeń wrodzonych ludzi. W przypadku porodu, momentem zakażenia jest chwila przechodzenia, a w zasadzie przeciskania się noworodka przez kanał rodny.

Szczególne niebezpieczeństwo to przypadki dzieci urodzonych przedwcześnie lub z niedoborem odporności. U seropozytywnych kobiet może dojść do zakażenia w przypadku karmienia piersią, jednak pomimo wysokiej transmisji wirusa tą drogą (58- 69%), zakażenia nabyte w ten sposób zazwyczaj przebiegają bezobjawowo, stąd brak przeciwwskazań do karmienia zdrowych noworodków.

Zakażenie CMV, zarówno u dzieci jaki i u dorosłych, przebiega zazwyczaj bezobjawowo, co nie zmienia faktu, że u noworodków i osób z niedoborami immunologicznymi może stanowić przyczynę ciężkiej oraz uogólnionej infekcji. Wewnątrzmaciczna transmisja podczas zakażenia pierwotnego CMV, zwłaszcza podczas pierwszego trymestru ciąży, może znacznie podwyższać ryzyko uszkodzeń u płodu. Szacunkowo, każdego roku w Stanach Zjednoczonych na świat przychodzi około 40 000 zakażonych dzieci, z czego większość z nich infekcję przechodzi bezobjawowo, a u 15% po urodzeniu widoczne są objawy choroby. Największe zagrożenie to objawy ze strony układu nerwowego oraz narządu słuchu.

Pierwotne wewnątrzmaciczne zakażenie CMV stanowi drugą po Zespole Downa, najczęstszą przyczynę opóźnienia umysłowego u dzieci. Co więcej, dotychczas nie opracowano skutecznie działającej szczepionki.

Przypadki zakażeń mogą przebiegać w dwóch postaciach: pod postacią zakażenia objawowego lub bezobjawowego. Przy wrodzonym objawowym zakażeniu w momencie urodzenia ok. 10 - 15% noworodków ma objawy choroby. Głównymi objawami w tej postaci choroby są: wybroczyny, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, utrata słuchu, niska masa urodzeniowa, małogłowie, powiększenie wątroby i śledziony, zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego oraz przepuklina pachwinowa. Można także zaobserwować pewne nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych: podwyższona aktywność transaminaz, zwiększone stężenie bilirubiny całkowitej i związanej, niedokrwistość, trombocytopenia, podwyższone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Co więcej, w przypadku noworodków z wielonarządową cytomegalią śmiertelność utrzymuje się ok. 20 - 30%, a ok. 90% zakażonych ma znaczne uszkodzenia w obrębie układu nerwowego oraz narządu słuchu.

Badania laboratoryjne, służące do wykrywania cytomegalii, również opierają się na badaniach serologicznych w klasach IgG oraz IgM anty CVM.

Na dzień dzisiejszy, najważniejszą formą profilaktyki jest szerzenie świadomości społecznej w zakresie ryzyka zakażenia.

Badanie wirusów, fot. panthermedia

Herpes Simplex Virus (HSV) 

HSV, czyli wirus opryszczki, rozpowszechniony jest na całym świecie i ma tendencję do szybkiego rozprzestrzeniania się. Mówi się o 2 głównych podtypach wirusa – wirus opryszczki HSV1 i HSV2.

HSV1 odpowiedzialny jest za zmiany, które pojawiają się występujące na błonie śluzowej jamy ustnej i dziąseł, a zakażenie ma miejsce zazwyczaj w okresie dzieciństwa.

Wirus HSV2, jest związany z aktywnością seksualną i implikuje znaczną ilość infekcji narządów rodnych. Z danych epidemiologicznych można przytoczyć liczby rzędu 50 chorych manifestujących objawy 10 000 osób rocznie. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że znaczna ilość zakażeń, przebiega bezobjawowo.

Szczególne niebezpieczeństwo niesie za sobą zakażenie u kobiet w ciąży oraz u noworodków, których odporność jest obniżona. Jak wspomniano wyżej, większość przypadków zakażeń przebiega bezobjawowo, jednak w przypadkach obniżonej odporności, może dojść do powstania pęcherzykowo - ropnych zmian na skórze, zapalenia rogówki, spojówki, jak również zapalenia mózgu i opon mózgowo – rdzeniowych.

Droga zakażenia wirusem opryszczki to kontakt ze skórą albo błoną śluzową osoby chorej, która aktualnie przechodzi aktywny proces chorobowy. Cząsteczki HSV1 występujące w ślinie, są głównym motorem rozprzestrzeniania się wirusa. Zakażenie wirusem HSV2 jest związane z aktywnością seksualną, a ryzyko zakażenia wzrasta wraz z wiekiem.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są: wczesne rozpoczęcie kontaktów seksualnych, częste zmiany partnerów, homoseksualizm lub też obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową. Kobiety, ze względu na anatomiczną budowę narządów płciowych, stanowią grupę bardziej narażoną na zakażenie.

U kobiet ciężarnych, u których wynik badania  w kierunku opryszczki narządów płciowych jest pozytywny, istnieje znaczne ryzyko transmisji wirusa na płód bądź też zakażenie noworodka podczas porodu. Zakażenia wewnątrzmaciczne są szczególnie niebezpieczne w pierwszych 20 tygodniach ciąży, kiedy to teratogenne działanie wirusa może doprowadzić do znacznych wad rozwojowych płodu a nawet poronień - jednak obserwowane są one niezwykle rzadko.

W przypadku zakażeń noworodków, u około 15%, pojawiają się zmiany w obrębie skóry, oczu i ust, u takiej samej liczby dzieci może pojawić się opryszczkowe zapalenie mózgu ze zmianami skórnymi lub bez nich, a u 70% rozwija się zakażenie uogólnione.

Diagnostyka oparta jest na wyizolowaniu wirusa z wydzieliny dróg rodnych matki oraz ze zmian skórnych, moczu, wymazów z gardła i spojówek noworodka. Jeśli w toku badań dojdzie do wyhodowania wirusa HSV z płynu mózgowo - rdzeniowego lub wykrycia jego DNA – stanowi to potwierdzenie dla opryszczkowego zapalenia mózgu. [1]

Wszystkie wyżej wymienione patogeny stanowią znaczne zagrożenie podczas ciąży - szczególnie we wczesnym okresie, czyli w pierwszym trymestrze. Wywołane nimi znaczące zmiany, powodują liczne wady wrodzone oraz problemy z rozwojem psychomotorycznym czy umysłowym. Może to znacznie zaburzać funkcjonowanie oraz rozwój dziecka.