Spis treści:

1. Zapobieganie i kontrola chorób przenoszonych drogą płciową
2. Badanie w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową
3. Leczenie zakażeń przenoszonych drogą płciową
4. Szczegółowe rekomendacje PTG dotyczące leczenia chorób przenoszonych drogą płciową

Zapobieganie i kontrola chorób przenoszonych drogą płciową 

Zapobieganie i kontrola chorób przenoszonych drogą płciową opiera się na następujących zasadach:

• edukacji i poradnictwie dotyczącym promocji bezpiecznych zachowań seksualnych,
• identyfikacji bezobjawowych osób zakażonych i/lub z objawami klinicznymi, które same nie szukają możliwości diagnostyki i leczenia,
• skutecznej diagnostyki i leczenia osób zakażonych,
• identyfikacji, oceny, poradnictwa i leczenia partnerów seksualnych osób zakażonych chorobami przenoszonymi drogą płciową,
• szczepieniach poprzedzających ekspozycję osób zagrożonych chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Poradnictwo i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową powinno być prowadzone z zachowaniem zasady poufności. Wszystkie procedury diagnostyczne oraz lecznicze u osób podejrzanych lub zakażonych chorobami przenoszonymi drogą płciową mogą być przeprowadzone po uprzednim uzyskaniu świadomej, pisemnej zgody osoby konsultowanej.

Badanie w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową 

Pełne badanie w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową obejmuje:

• wywiad dotyczący objawów klinicznych,
• informacje na temat przebytych chorób przenoszonych drogą płciową,
• wywiad dotyczący zachowań seksualnych: aktualni partnerzy, rodzaj kontaktów, stosowanie barierowych środków antykoncepcyjnych,
• obecność objawów chorób przenoszonych drogą płciową u partnerów seksualnych,
• stosowane w przeszłości i aktualnie leki ( antybiotyki, inne leki przeciwbakteryjne lub przeciwwirusowe),
• znane uczulenia na leki,
• wywiad dotyczący czynników ryzyka zakażenia HIV i/lub wirusowego zapalenia wątroby typu B,
• wywiad dotyczący przeszłości położniczej, przebytych chorób kobiecych i wykonanych badań przesiewowych (badania cytologicznego, ultrasonografii i mammografii).

Wskazania do pełnego badania w kierunku chorób przenoszonych droga płciową:

• rozpoznanie jakiejkolwiek choroby przenoszonej drogą płciową,
• stwierdzenie ryzykownych zachowań w zakresie nabycia choroby przenoszonej drogą płciową ( duża liczba partnerów seksualnych lub partner z rozpoznanym zakażeniem przenoszonym drogą płciową),
• udział w prostytucji,
• zgłoszenie gwałtu lub wykorzystywania seksualnego,
• obecność objawów wskazujących na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową,
• kontakty seksualne z osobą, u której wystąpiły objawy wskazujące na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową.

Zaleca się wykonanie rutynowego badania przy podejrzeniu zakażenia przenoszonego drogą płciową w kierunku:

• Chlamydii,
• Rzeżaczki,
• Kiły,
• Zakażenia HIV.

Dodatkowo, gdy wskazują na to objawy lub wywiad chorobowy w kierunku:

• Bacterial vaginosis,
• Grzybiczego zapalenia sromu i pochwy,
• Rzęsistkowicy,
• Opryszczki płciowej,
• Świerzbu,
• Wszawicy łonowej,
• Mieczaka zakaźnego,
• Ziarniniaka pachwinowego,
• Wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Decyzja o tym, które z powyższych badań należy wykonać powinna wynikać z:

• częstości występowania zakażeń w lokalnej populacji,
• możliwości przeprowadzenia tych badań,
• Skuteczne zapobieganie i rozpoznanie zakażeń przenoszonych drogą płciową powinno być oparte na wynikach przeprowadzonych (tam, gdzie jest to możliwe) badań laboratoryjnych.

Leczenie zakażeń przenoszonych drogą płciową 

Zasady leczenia zakażeń przenoszonych drogą płciową:

• leczenie należy rozpocząć podczas pierwszej wizyty, jeżeli istnieje możliwość potwierdzenia zakażenia,
• tam,gdzie jest to możliwe należy dążyć do zastosowania leku w pojedynczej dawce,
• pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności unikania kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia do czasu, gdy istnieje ryzyko przekazania infekcji innym lub nawrotu zakażenia,

Identyfikacja partnera:

• identyfikację partnera należy brać pod uwagę w każdym przypadku potwierdzonej choroby przenoszonej drogą płciową
• decyzja, którzy z partnerów seksualnych powinni być poddani badaniu zależy od rodzaju patogenu, znajomości jego okresu inkubacji i wywiadu,

Kontrola po leczeniu:

• powinna być przeprowadzona w każdym potwierdzonym przypadku choroby przenoszonej drogą płciową

Szczegółowe rekomendacje PTG dotyczące leczenia chorób przenoszonych drogą płciową 

HIV/AIDS

Badania w kierunku zakażenia HIV są zalecane i powinny być proponowane wszystkim osobom zgłaszającym się do poradni chorób przenoszonych drogą płciową. Wszystkim kobietom ciężarnym należy proponować dobrowolne badanie w kierunku zakażenia HIV podczas pierwszej wizyty w okresie prenatalnym.
Diagnostyka zakażeń HIV powinna być prowadzona z zachowaniem zasad poradnictwa przed i po wykonaniu badań. Leczenie kobiet zakażonych HIV powinno być prowadzone w interdyscyplinarnych zespołach i w ośrodkach specjalistycznych. U kobiet zakażonych HIV należy wykonywać wymaz cytologiczny co 6 miesięcy i badanie kolposkopowe 1 raz w roku.

Kiła

1) Kiła wczesna

Terapia pierwszego rzutu.
Penicylina benzatynowa 2,4 mln U i.m./ w jednej dawce
Lub
Penicylina prokainowa 600 000 U i.m./ dziennie przez 10-14 dni ( dla otyłych pacjentów dawka dzienna penicyliny prokainowej wynosi 1,2 mln U)
Lub
Penicylina benzylowa 1 mln U i.m./dziennie przez 10-14 dni

W przypadku uczulenia na penicyliny:

Doksycyklina 200 mg dziennie przez 14 dni
Lub
Tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie przez 14 dni
Lub
Azytromycyna 500 mg dziennie przez 10 dni

2) Kiła późna

Terapia pierwszego rzutu:

Penicylina benzatynowa 2,4 mln U i.m./ tygodniowo,podawane w dniu 1,8 i 15
Lub
Penicylina prokainowa 600 000 U i.m./dziennie przez 17-21 dni
Lub
Penicylina benzylowa 1 mln U.m./dziennie przez 21 dni

W przypadku uczulenia na penicyliny:

Doksycyklina 200 mg/dziennie, przez 21-28 dni
Lub
Teracyklina 500 mg,cztery razy dziennie przez 28 dni
Lub
Erytromycyna 500 mg, cztery razy dziennie przez 28 dni

Zaleca się wykonywanie testów serologicznych we wczesnym okresie ciąży u każdej kobiety oraz powtórzenie testu serologicznego w 28 tygodniu ciąży. W grupie kobiet, u których częściej obserwuje się zachowania ryzykowne rekomenduje się wykonanie testu serologicznego również po porodzie.

3) Leczenie kiły w ciąży:

Penicylina benzatynowa 2,4 mln U i.m./tydzień, podając w dniu 1 i 8
Lub
Penicylina prokainowa 600 000 – 1,2 mln U i.m./dziennie przez 10-14 dni

W przypadku uczulenia na penicyliny:

Azytromycyna 500 mg dziennie przez 10 dni
Lub
Ceftriakson 250-500 mg i.m. dziennie przez 10 dni

Zakażenia Chlamydia trachomatis

1) Zakażenia Chlamydia trachomatis:

Leczenie:

Azytromycyna 1g doustnie w pojedynczej dawce
Lub
Doksycyklina 100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni

Leczenie alternatywne:

Erytromycyna 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni
Lub
Ofloksacyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni
Lub
Lewofloksacyna 500 mg doustnie przez 7 dni

2) Zakażenia C. trachomatis u kobiet ciężarnych:

Azytromycyna 1 g doustnie, w jednej dawce
Lub
Erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni
Lub
Amoksycylina 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni

Leczenie alternatywne:

Erytromycyna 800 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni
Lub
Erytromycyna 400 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni

3) Zakażenie C. trachomatis u noworodków:

Leczenie:

Erytromycyna 50 mg/kg/dz doustnie w 4 dawkach przez 14 dni

4) Zakażenie C. trachomatis u dzieci:
Leczenie: 

U dzieci z wagą < 45 kg:

Erytromycyna 50 mg/kg/dz doustnie w 4 dawkach przez 14 dni

Rzeżączka

Leczenie:

Ceftriakson 250 mg i.m. w pojedynczej dawce
lub
Ciproflokacyna 500 mg doustnie w pojedynczej dawce
Lub
Spektomycyna 2 g i.m. w pojedynczej dawce
Lub
Cefixim 400 mg doustnie w pojedynczej dawce
Lub
Oflokacyna 400 mg doustnie w pojedynczej dawce

Leczenie alternatywne:

Amoksycylina 2 g lub 3 g doustnie, Probenecid 1 g doustnie w pojedynczej dawce

W przypadku stwierdzenia zakażenia rzeżączką zaleca się wykonanie testu w kierunku zakażenia kiłą oraz Chlamydia trachomatis.

Ciąża i karmienie piersią.

Ceftriakson 250 mg i.m. w pojedynczej dawce
Lub
Spektynomycyna 2 g i.m. w pojedynczej dawce
Lub
Amoksycylina 2 g lub 3 g doustnie plus probenecid 1 g doustnie w pojedynczej dawce

U każdej pacjentki z objawami zapalenia cewki moczowej należy wykonać badanie w kierunku zakażenia Neisseria gonorrhoeae oraz Chlamydia trachomatis.

Zakażenie narządów płciowych wirusem opryszczki.

Zalecane schematy leczenia:

Pierwszy epizod kliniczny opryszczki narządów płciowych

Acyklowir 400 mg doustnie trzy razy na dobę przez 7-10 dni,
Lub
Acyklowir 200 mg doustnie pięć razy na dobę przez 7-10 dni
Lub
Famcyklowir 250 mg doustnie trzy razy na dobę przez 7-10 dni
Lub
Walacyklowir 1 g doustnie dwa razy na dobę przez 7-10 dni

Nawracające zakażenie wirusem opryszczki narządów płciowych

Acyklowir 400 mg doustnie trzy razy na dobę przez 5 dni
Lub
Acyklowir 200 mg doustnie cztery razy n dobę przez 5 dni,
Lub
Famcyklowir 125 mg doustnie dwa razy na dobę przez 5 dni
Lub
Walacyklowir 500 mg doustnie dwa razy na dobę przez 3-5 dni
Lub
Walacyklowir 1 g doustnie raz na dobę przez 5 dni

Leczenie kobiet ciężarnych z pierwszym epizodem klinicznym opryszczki narządów płciowych:

W I-szym i w II-trymestrze ciąży zaleca się doustne lub dożylne stosowanie Acyklowiru w standardowych dawkach.

Kontynuacja leczenia Acyklowirem do czasu porodu zapobiega nawrotom zakażenia i pozwala ukończyć ciążę drogami i siłami natury.

Zakażenie wirusem opryszczki płciowej w trzecim trymestrze ciąży jest wskazaniem do ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego w terminie porodu. Jeżeli zakażenie nastąpiło w okresie 6 tygodni poprzedzających poród – należy zastosować leczenie Acyklowirem u matki i noworodka.

Zakażenia narządów płciowych wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego:

Zasady ogólne

• rekomendowanym postępowaniem przy wykryciu koilocytów w wymazie cytologicznym lub rozpoznaniu zmian typu LSIL potwierdzonym w badaniu kolposkopowym jest wyczekiwanie i obserwacja,
• należy powtórzyć wymaz cytologiczny dwukrotnie w ciągu 12 miesięcy lub wykonać oznaczenie obecności DNA HPV w materiale pochodzącym z szyjki macicy po upływie roku od wykrycia LSIL,
• wskazaniem do rozpoczęcia leczenia jest obecność objawów klinicznych lub przetrwałe zakażenie utrzymujące się dłużej niż 12 miesięcy.

Zalecana terapia:

• w zakażeniu o charakterze przetrwałym i nawrotowym zaleca się stosowanie leczenia skojarzonego,
• kłykciny płaskie, kończyste można usunąć za pomocą: miejscowego wycięcia, krioterapii, laseroterapii lub elektrokauteryzacji techniką leep-loop

Do najskuteczniejszych metod farmakologicznego leczenia miejscowego zalicza się stosowanie:

• podofiliny w roztworze 5% - 25 % stosowanym na około 10 cm² skóry zmienionej, raz w tygodniu przez 6 tygodni, czas aplikacji 1,5 do maksymalnie 4 godzin. Po aplikacji obszar leczony powinien być przemyty i osuszony,
• podofilotoksyny w roztworze 0,5 % stosowanym na około 10 cm² skóry zmienionej, w 6 cyklach 3-dniowych. Między cyklami obowiązuje 4-dniowa przerwa,
• kwasu trójchlorooctowego w roztworze 80—90 % stosowanym raz w tygodniu w powtarzanych cyklach (terapia dopuszczalna u kobiet w ciąży),
• 5-Fluorouracylu w kremie 5 % stosowanym raz dziennie przez 7 dni, cykl powtarzany co 2-3 tygodnie,
• interferon alfa w iniekcjach domięśniowych i podskórnych podawanych bezpośrednio w okolicy zmienionej chorobowo,
• wybór terapii zależy od obrazu morfologicznego, rozległości i umiejscowienia zmian chorobowych.

Wrzód miękki

Zalecane leczenie:

Azytromycyna 1 g doustnie w pojedynczej dawce.
lub
Ceftriakson 250 mg domięśniowo w pojedynczej dawce,
Lub
Cyprofloksacyna 500 mg doustnie dwa razy na dobę przez 3 dni,
Lub
Erytromycyna 500 mg doustnie trzy razy na dobe przez 7 dni.

Ziarniniak pachwinowy

Zalecane leczenie:

Doksycyklina 100 mg doustnie dwa razy na dobę, przez co najmniej 3 tygodnie,
Lub
Trimetoprim łącznie z sulfametoksazolem – jedna tabletka 800 mg / 160 mg doustnie dwa razy na dobę przez co najmniej 3 tygodnie.

Leczenie alternatywne:

Cyprofloksacyna 750 mg doustnie dwa razy na dobę, przez co najmniej 3 tygodnie
Lub
Azytromycyna 1 g doustnie raz w tygodniu, przez co najmniej 3 tygodnie.

Ziarnica weneryczna pachwin

Zalecane leczenie:

Doksycyklina 100 mg doustnie dwa razy na dobę przez 21 dni
Lub
Erytromycyna 500 mg doustnie cztery razy na dobę przez 3 tygodnie
Lub
Azytromycyna w dawce 1 g doustnie raz w tygodniu przez 3 tygodnie

Świerzb

Leczenie:

Permetryna w kremie 5%,1 raz dz. przez 8-14 godz.
Lub
Lindan w emulsji, żelu lub maści 0,3% , przez 3 dni przez 12 godz.

Alternatywne leczenie:

Novoscabin, 10-procentowy krotamin lub maść Wilkinsona.

Wszawica łonowa

Leczenie:

Permetryna w kremie 1%, jednorazowo przez 10 min ( może być stosowana u kobiet w ciąży)
Lub
Lindan w płynie,kremie lub szamponie 1%, jednorazowo przez 4 minuty

Zakażenia i zapalenia sromu i pochwy

Bacterial vaginosis

Leczenie:

Kobiety nieciężarne
Klindamycyna w kremie 2% , 5 g dziennie przez 7 dni Lub Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni Lub Metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo

Leczenie alternatywne:
Klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni

Kobiety ciężarne

Zalecane leczenie:

Metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni Lub Klindamycyna w kremie 2%, 5 g dziennie przez 7 dni Lub Klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni

Zakażenie rzęsistkiem pochwowym

Zalecane leczenie.

Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7-10 dni Lub Metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo

U kobiet ciężarnych

Metrinidazol 2 g doustnie, jednorazowo Lub Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu

Zalecane leczenie

Preparaty dopochwowe:

Nystatyna 100 000 j 1 tabl. przez 14 dni Lub Natamycyna 100 mg 1 tabl przez 3-6 dni Lub Klotrimazol 100 mg 1 tabl przez 6 dni Lub Klotrimazol krem 1% przez 14 dni Lub Ekonazol 500 mg 1 tabl przez 7-14 dni Lub Ekonazol 150 mg 1 tabl przez 3 dni Lub Izokonazol 300 mg 2 tabl jednorazowo Lub Tiokonazol 300 mg 1 tabl jednorazowo Lub Mikonazol 100 mg, 1 tabl przez 8-15 dni Lub Ketokonazol 200 mg 1 tabl przez 10 dni

Preparaty doustne:

Fluconazol tabl 100 mg 1 raz dziennie przez 14 dni Lub Flukonazol tabl 150 mg jednorazowo ( w razie potrzeby można powtórzyc po 3 i 14 dniach ) Lub Itrakonazol 100 mg, 2 tabl 2 razy dziennie, przez 1 dzień

U kobiet w ciąży:

Leczenie miejscowe:

Nystatyna 100 000 j, 1 tabl. przez 10-14 dni
Lub
Natamycyna 100 mg 1tabl przez 3-6 dni
Lub
Klotrimazol 100 mg 1 tabl przez 6 dni
lub
Klotrimazol 500 mg 1 tabl jednorazowo
Lub
Inne preparaty zawierające azole przez 7 dni

Leczenie doustne:

Flukonazol tabl 150 mg jednorazowo

Leczenie doustne u kobiet karmiących piersią jest przeciwwskazane

Nawrotowe grzybicze zapalenie pochwy i sromu

Flukonazol 150 mg doustnie, jednorazowo, powtórzyc po 3 i 14 dniach ,następnie powtarzane w okresie około miesiączkowym przez 6 kolejnych miesięcy

Stany zapalne narządów miednicy mniejszej.

Zasady ogólne:

• Mimo dużej skuteczności leczenia ambulatoryjnego zaleca się leczenie pacjentek ze stanami zapalnymi narządów miednicy mniejszej w oddziałach szpitalnych.
• W przypadku leczenia ambulatoryjnego zaleca się przeprowadzenie badania kontrolnego po 2-3 dniach od rozpoczęcia leczenia, a następnie w razie jej korzystnego przebiegu 4-6 dni po jej zakończeniu.

Leczenie ambulatoryjne:

Cefoksytyna 2 g i.m. + 1 g probenecidu doustnie jednorazowo Lub Ceftriakson 250 mg i.m. lub inna cefalosporyna trzeciej generacji + Doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie przez dalsze 2 tygodnie lub Ofloksacyna 400 mg doustnie 2 x dziennie przez 2 tygodnie plus Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni.

Leczenie szpitalne:

Cefoksytyna 2 g dożylnie co 6 godz. lub inne cefalosporyny 2 g dożylnie co 12 godz. i dodatkowo Doksycyklina 100 mg co 12 godz doustnie lub dożylnie Lub Klindamycyna 900 mg dożylnie co 8 godz i dodatkowo Gentamycyna i.m. lub i.v. 2 mg/kg, a następnie 1,5 mg/kg co 8 godz.

U kobiet ciężarnych oraz matek karmiących piersią należy brać pod uwagę niekorzystne skutki uboczne stosowanej terapii dla płodu i noworodka/niemowlecia