Spis treści:

1. Wprowadzenie - rak szyjki macicy
2. Podział kliniczny zaawansowania raka szyjki macicy według FIGO
3. Diagnoza raka szyjki macicy
4. Klasyfikacja zmian na szyjce macicy według FIGO

Wprowadzenie - rak szyjki macicy

W Polsce rak szyjki macicy jest drugim po raku sutka nowotworem, na który najczęściej zapadają kobiety. Stanowi on 10,7% wszystkich nowotworów złośliwych stwierdzanych u kobiet. Dysplazja nabłonka szyjki macicy jest rozpoznawana u kobiet począwszy od 28 roku życia, szczyt rozpoznań carcinoma in situ przypada na 35 rok życia i chociaż z rakiem inwazyjnym mamy do czynienia najczęściej u kobiet 40 - letnich, a z zaawansowanymi postaciami raka inwazyjnego u kobiet pięćdziesięcio, sześćdziesięcioletnich to w ostatnim czasie mamy do czynienia z występowaniem zaawansowanych postaci raka szyjki macicy u kobiet poniżej 35 roku życia, nierzadko u kobiet ciężarnych (około 1%).

Do czynników mających wpływ na powstanie i rozwój raka szyjki macicy należą :

• złe warunki socjalne
• zaniedbania higieniczne u kobiet i ich partnerów
• duża liczba odbytych porodów zwłaszcza w młodym wieku
• wcześnie rozpoczęte życie płciowe i duża częstotliwość stosunków z różnymi partnerami (4 x częściej występuje u prostytutek).

W przeważającej liczbie przypadków ca in situ (CIS) i prawie we wszystkich przypadkach raka inwazyjnego odnajdywano w komórkach części genomów wirusów HPV 18, HPV 16 i HPV 31 oraz innych. Prawdopodobna jest teoria, że DNA wirusa HPV posiadając onkogen E 6 lub E 7 wiąże i niszczy supresory antynowotworowe P 35. Wśród innych dyskutowanych czynników sprzyjających należy wymienić: infekcja wirusem opryszczki płciowej (HSV typ 2), palenie tytoniu, infekcja HIV oraz stosowanie preparatów hamujących owulację zawierających estrogeny.

Pierwszymi objawami zauważalnymi dla pacjentki są krwawienia nie związane z cyklem miesiączkowym oraz żółtawe upławy. Czasem upławy są podbarwione krwią (tzw. urazy kontaktowe), np. po stosunku, badaniu ginekologicznym. Inne objawy są związane z naciekaniem okolicznych tkanek i rozwojem procesu nowotworowego (np. ucisk na moczowód jest powodem wodonercza) oraz spowodowane są przerzutami i nie są charakterystyczne dla raka szyjki macicy.

Rak szyjki macicy, fot. panthermedia

 

Podział kliniczny zaawansowania raka szyjki macicy według FIGO

Stopień rozwoju	Charakterystyka stopnia rozwoju raka szyjki macicy
0	ca in situ (rak przedinwazyjny) -> zmiana rozwija się w obrębie nabłonka, nie przekraczając błony podstwanej
I	rak ściśle ograniczony do szyjki macicy
Ia	zmiana przedkliniczna rozpoznawana tylko w badaniu mikroskopowym
Ia1	inwazja początkowa, kiedy głębokość nacieku nie przekracza 3 mm
Ia2	głębokość naciekania większa niz 5 mm, a średnica pola powierzchni w najszerszym miejscu nie przekracza 7 mm
Ib	zmiana większa aniżeli w stopniu Ia2, klinicznie widoczna lub nie (occult carcinoma)*; i obejmuje również postać raka rozwijającego się w kanale szyjki macicy.
II	rak przechodzący na przymacicze (lecz nie dochodzący do ścian miednicy) lub/i na pochwę
IIa	nacieka pochwę nie dochodząc do dolnej 1/3
IIb	nacieka przymacicza, nie dochodzi do kości miednicy (bez naciekania pochwy lub z jej naciekaniem)
III	nacieka guzowato przymacicza (dochodzi do ścian miednicy kostnej) lub nacieka pochwę na całej jej długości
IIIa	nie nacieka do ścian miednicy kostnej, zajmuje całą długość pochwy
IIIb	naciek dochodzi do ścian miednicy, może wywoływać wodonercze lub współistnieć z nieczynną nerką (bez naciekania pochwy lub z jej naciekaniem)
IV	rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej lub nacieka prtzez ciągłość błonę śluzową pęcherza lub odbytnicy
IVa	naciekanie narządów sąsiednich
IVb	przerzuty odległe.

 * occult carcinoma -> inwazyjny rak utajony - nie jest wykrywalny badaniem klinicznym.

Diagnoza raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest nowotworem możliwym do wykrycia w bardzo wczesnym całkowicie uleczalnym stadium, stwierdzenie to dotyczy jednak kobiet, które regularnie 1 x w roku zgłaszają się do badania ginekologicznego podczas którego pobiera się wymaz cytologiczny,  razie potrzeby wykonuję się badanie kolposkopowe.

Podkreślenia wymaga najwyższa wartość badania cytologicznego jako metody screeningowej. Rosnący i naciekający rak szyjki macicy może być uchwycony badaniem makroskopowym dopiero, gdy powstanie guz lub dojdzie do rozpadu tkanek i powstanie kraterowate owrzodzenie. Naciekanie mięśniówki szyjki powoduje większą spoistość i pogrubienie szyjki. W tym stadium przerzuty do węzłów chłonnych miednicy zdarzają się w przeszło 20% przypadków.

Ponieważ nawet rak szyjki mikroinwazyjny (stopień I a) może dawać przerzuty, musi być leczony radykalnie. Jeśli to możliwe leczenie raka inwazyjnego powinno być skojarzone tj. przed operacyjna brachyterapia (najlepiej wysokimi dawkami - HDR, choć większość ośrodków nie dysponuje techniką brachytherapii HDR, stosując brachytherapię MDR lub LDR - średnie lub niskie dawki), a następnie radykalna operacja sposobem Wertheima-Meigsa. Jeśli w materiale pooperacyjnym histopatolog stwierdza przerzuty to możliwa jest również pooperacyjna teleradioterapia.

Jeśli wykonujemy operację radykalną u młodej kobiety możliwe jest pozostawienie jajników po wykluczeniu występowania w nich przerzutów podczas śródoperacyjnego badania histopatologicznego. Przerzuty do jajników zdarzają się w 0,5 % przypadków operowanych, najczęściej są to przerzuty gruczolakoraka. Pozostawione jajniki po oznaczeniu dolnego i górnego bieguna klipsami tytanowymi przenosimy w okolicę dolnych biegunów nerek. Transpozycja oznaczonych w ten sposób jajników umożliwia onkologom naświetlanie pooperacyjne miednicy małej po uprzednim osłonięciu jajników.

Czynione są również próby leczenia zaawansowanych postaci raka szyjki macicy chemioterapią (cysplatyna i karboplatyna) oraz metodą skojarzonej chemioterapii z napromieniowaniami. Jednak odsetek remisji jest niewielki a czas ich trwania bardzo krótki.

Klasyfikacja zmian na szyjce macicy według FIGO

Śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa

CIN - cervical intraepithelial neoplasia

• dysplasia minoris gradus -> CIN I
• dysplasia mediocris gradus -> CIN II
• dysplasia maioris gradus -> CIN III

Raki inwazyjne naciekające

Zmiany przedkliniczne:

• inwazja początkowa (invasio incipiens punctata et superficialis) -> Ia1
• microcarcinoma -> Ia2

Rak inwazyjny płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale invasivum)

Stanowi 90% wszystkich raków w stadium klinicznym (bez zmian przedklinicznych). W zależności od stopnia zróżnicowania dzieli się je na:

• raki dobrze zróżnicowane - G1
• raki średnio zróżnicowane - G2
• raki nisko zróżnicowane - G 3

Im bardziej rak przypomina nabłonek para lub epidermalny, tym bardziej jest dojrzały, natomiast zbudowany z komórek przypominających warstwę bazalną jest rakiem najmniej dojrzałym.

Rak gruczołowy (adenocarcinoma)

Stanowi 5% wszystkich raków w stadium klinicznym (bez zmian przedklinicznych). Wyróżnia się kilka typów histologicznych:

• rak śluzowokomórkowy (adenocarcimona mucocellulare) -> postać szyjkowa (ca mucocervicale) i jelitowa (ca mucointestinale).
• gruczolakorak endometrialny (adenocarcinoma endometrioides)
• gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma clerocellullare) -> najczęściej występuje u dziewczynek i młodych kobiet, które były narażone na działanie dietylostilbestrolu.
• gruczolakorak surowiczy brodawkowaty (adenocarcinoma serosum papillare) -> przypomina histologicznie raka surowiczego jajnika. Cechuje się dużą złośliwością.
• rak niezróżnicowany (carcinoma solidum, carcinoma non differentiate)
• rak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosus, carcinoma mixtum)
• rak przerzutowy (carcinoma metastatic)

Inne nowotwory szyjki macicy

• sarcoma,
• lymphoma,
• melanoma malignum.