Diagnostyka ciąży

Opiaty i leki psychotropowe stosowane przez kobiety uzależnione, wywołują u 60 do 90% tej populacji zaburzenia miesiączkowania, głównie pod postacią pierwotnego lub wtórnego braku miesiączki. Jest to wynikiem okresowego hamowania wydzielania gonadotropin przysadkowych przez opiaty i leki psychotropowe. Kobiety te z reguły nie pamiętają daty ostatniej miesiączki. Stąd rozpoznanie ciąży w tej grupie kobiet jest często przypadkowe, a sama ciąża już nieraz zaawansowana. Wynika to z faktu, że objawy wczesnej ciąży takie jak : nudności, wymioty, osłabienie, bóle głowy mieszczą się w zespole objawów głodu narkotycznego. W tym okresie (I trymestr) narkomanki zwiększają zwykle dawki narkotyku, łagodząc wyżej opisane objawy, nie podejrzewając możliwości zajścia w ciążę w wyniku przypadkowej w takich warunkach owulacji. Należy podkreślić, że cykle owulacyjne występują w tej grupie kobiet w okresach zmiany rodzajów stosowanych środków i ich dawek, oraz w okresach odstawienia opiatów.

Badanie zestawione we wczesnej ciąży jest w tej grupie kobiet trudne, a czasem niemozliwe. Wynika to z braku współpracy pacjentki z badającym lekarzem. Także wzmożone napięcie mięśni i wypełnione masami kałowymi jelito grube (przewlekłe zaparcia) powodują, że ocena wielkości trzonu macicy często nie jest pewna. Trudności te rozwiązuje badanie ultrasonograficzne.

 Prowadzenie ciąży

Jeżeli kobieta uzależniona zajdzie w ciążę, jej płód jest biernie uzależniony, ponieważ opiaty i inne stosowane przez ciężarną środki uzależniające przenikają bez trudności przez barierę łożyskową.

Mimo głębokiego uzależnienia, niektóre ciężarne-uzależnione same zgłaszają się do Poradni K celem prowadzenia ciąży. Zadaniem położnika jest na pierwszym miejscu pomoc i opieka w ciąży według obowiązujących zasad i przepisów. Oczywista jest konieczność współpracy z psychiatrą i psychologiem.

Nie można podejmować prób odstawienia środków uzależniających w sposób nie znajdujący akceptacji ciężarnej-narkomanki. Bezskuteczne jest zamykanie w domu i izolowanie od otoczenia. Niewłaściwe postępowanie najczęściej prowadzi w tych przypadkach do zespołu głodu narkotycznego i grozi:

1. możliwością poronienia, 
2. wystąpienia porodu przedwczesnego, a nawet w skrajnych przypadkach może dojść do przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

W przebiegu ciąży u kobiety uzależnionej należy skutecznie eliminować źródła przewlekłych infekcji, szczególnie częstych w tej grupie ciężarnych. Na skórze zwracać należy uwagę na zainfekowane miejsca po iniekcjach, ropnie pośladków, ud oraz podudzi. W jamie ustnej często występują ropnie okołozębowe, zgorzelinowo zmienione liczne ubytki zębów. Układ moczowy jest miejscem przewlekłych infekcji, często nawracających w okresie ciąży. W obrębie narządu rodnego przeważają infekcje takie jak: opryszczka sromu, rzeżączka, rzęsistkowica, kłykciny kończyste, infekcje chlamydialne. W zakresie przewodu pokarmowego dominują dolegliwości wywołane przez przewlekłe zapalenie śluzówki żołądka, oraz stany zapalne jelita grubego.

U ciężarnych uzależnionych Rh-ujemnych nawet w pierwszej ciąży może być stwierdzone wysokie miano przeciwciał anty-Rh. Immunizacja jest wynikiem stosowania igieł i strzykawek przez wiele osób ze środowiska, bez przestrzegania zasad sterylności. Liczne iniekcje środków uzależniających połączone są z mikroprzetoczeniami krwi niezgodnej w zakresie czynnika Rh. Tak więc ciężka postać konfliktu serologicznego może dodatkowo wikłać przebieg ciąży w tych przypadkach i wymaga właściwego postępowania diagnostycznego i leczenia.

W grupie kobiet uzależnionych w przebiegu ciąży częściej występuje cały szereg patologii i powikłań, takich jak:

• nadciśnienie indukowane ciążą i objawy gestozy
• infekcja jaja płodowego, 
• niewydolność łożyska i IUGR
• zakrzepowe zapalenie żył
• infekcje układu moczowego (kłębki nerkowe, drogi odprowadzające mocz),
• zapalenie wątroby ostre i przewlekłe
• gruźlica
• poród przedwczesny.

Sprawą istotną klinicznie jest rozpoznanie typu uzależnienia i rodzaju stosowanych środków przez ciężarną. Pomocne są testy wykrywające środki uzależniające w moczu.

Poniżej przedstawiono czas eliminacji z moczem najczęściej stosowanych przez uzależnionych środków odurzających.

• Amfetamina - 48 godzin
• Alkohol - 12 godzin
• Barbiturany - 10-30 dni
• Diazepam - 4-5 dni
• Kokaina - 24-72 godziny
• Heroina (wykrywana jako morfina) - 24 godziny
• Marihuana (haszysz) - 3-30 dni
• Metadon (zależnie od dawki) - 3 dni

W ocenie stanu płodu i przebiegu ciąży pomocne są badania biofizyczne i biochemiczne. Kardiotokografia - polecany jest test niestresowy jako bezpieczny, odnośnie testu obciążenia oksytocyną, większość autorów poleca daleko idącą ostrożność w jego wykonywaniu u narkomanek, szczególnie tych, u których stwierdza się nadciśnienie i hipotrofię płodu.  Ultrasonografia-uznana jest za podstawową metodę oceny wieku ciążowego i monitorowania rozwoju płodu, szczególnie w przypadkach podejrzanych o niewydolność łożyska, oraz przy nieznanym terminie ostatniej miesiączki.

Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku występowania porodu przedwczesnego, u wcześniaków urodzonych przez kobiety uzależnione, bardzo rzadko obserwuje się zespół zaburzeń oddychania. Wynika to ze stymulacji nadnerczy płodu w okresach stresu abstynencyjnego i istotnie przyczynia się do stymulacji dojrzewania płuc u płodów.

Leczenie porodu przedwczesnego

W przebiegu uzależnienia szczególnie opiatowego, amfetaminowego i kokainowego problem leczenia przedwczesnej czynności skurczowej macicy wymaga omówienia. Jak wiadomo w leczeniu porodu przedwczesnego stosujemy leki z grupy beta-mimetyków. U kobiet uzależnionych, stosujących np. amfetaminę - substancję stymulującą wydzielanie amin katecholowych jednoczesne podanie wlewu dożylnego sympatykomimetyku (Partusisten, Pre-Par) może spowodować znaczące klinicznie i niebezpieczne dla pacjenki działanie chrono i inotropowe. Skumulowanie działania tych substancji może wywołać groźne zaburzenia hemodynamiczne. W leczeniu porodu przedwczesnego w tej grupie kobiet zalecane jest stosowanie dożylne siarczanu magnezu jako bezpiecznej alternatywy terapeutycznej.