Ciąża bliźniacza, nie wspominając już o trojaczej czy o czworaczej jest dla przyszłej mamy często ogromnym zaskoczeniem. Ciężarne zastanawiają się wówczas jak poradzą sobie po porodzie, ale ich szczególnej uwagi wymaga również sam okres ciąży. Każda ciąża mnoga jest ciążą patologiczną, ponieważ organizm kobiety jest przystosowany do noszenia i porodu jednego płodu. Niestety ciąża wielopłodowa wiąże się z możliwością wystąpienia wielu powikłań, o których istnieniu warto wiedzieć i w porę podjąć odpowiednie kroki celem ich uniknięcia.
Spis treści:
- Typy ciąż mnogich
- Rozpoznanie ciąży wielopłodowej
- Wcześniactwo – najczęstsze powikłanie każdej ciąży wielopłodowej
- Inne powikłania wszystkich rodzajów ciąż mnogich
- Powikłania ciąż jednokosmówkowych
- Wizyty kontrolne, wybór terminu i sposobu zakończenia ciąży
Typy ciąż mnogich
Dla ułatwienia zrozumienia artykułu będziemy omawiać ciążę mnogą na przykładzie ciąży bliźniaczej.
Wyróżniamy dwa podstawowe typy ciąż bliźniaczych:
- bliźnięta dizygotyczne, czyli dwujajowe – powstające z zapłodnienia dwóch oddzielnych komórek jajowych przez dwa osobne plemniki, tworząc dwa oddzielne embriony. Jest to najczęstsza ciąża bliźniacza, z której dzieci mogą być tej samej lub różnej płci,
- bliźnięta monozygotyczne, czyli jednojajowe – powstające wskutek podziału jednej komórki jajowej już po zapłodnieniu. Dzieci będą tej samej płci i bardzo podobne, choć nie identyczne.
Wśród ciąż monozygotycznych, w zależności od tego, którego dnia po zapłodnieniu dochodzi do podziału komórki, wyróżniamy 3 różne rodzaje ciąży związane z różnymi typami łożysk i błon płodowych:
- jeśli do podziału zapłodnionej komórki jajowej doszło do 4. dnia po zapłodnieniu będzie to ciąża dwukosmókowa i dwuowodniowa, czyli taka jak każda ciąża dizygotyczna. Jest to rodzaj ciąży mnogiej wiążący się z najmniejszą ilością możliwych powikłań,
- jeśli do podziału doszło między 4. a 7. dniem to rozpoznamy ciążę jednokosmówkową i dwuowodniową,
- jeśli do podziału doszło po 7. dniu będzie to ciążą jendokosmówkowa i jednoowodniowa. Jest to rodzaj ciąży związany z największym ryzykiem powikłań ze względu na to, że płody dzielą jedno wspólne łożysko i błony płodowe.
Rozpoznanie ciąży wielopłodowej
Dla oceny ryzyka powikłań związanych z ciążą mnogą kluczowe jest jej wczesne rozpoznanie, a także ustalenie liczby kosmówek i owodni. Diagnozuje się ją głównie na podstawie badania ultrasonograficznego wykonywanego nie później niż w 12.-14. tygodniu ciąży. W zależności od liczby stwierdzonych kosmówek i owodni trzeba liczyć się z różnymi typami możliwych powikłań, a to z kolei z koniecznością różnej częstości wizyt kontrolnych w trakcie ciąży. Każdy typ ciąży powinien być zakończony w innym terminie, aby zminimalizować ryzyko powstania lub skutki zaistniałych powikłań.
Wcześniactwo – najczęstsze powikłanie każdej ciąży wielopłodowej
Niestety ponad połowa ciąż bliźniaczych kończy się przedwcześnie. Jeszcze wyższy odsetek dotyczy ciąż z większą liczbą płodów. Macica przyszłej mamy jest zbyt rozciągnięta już na wcześniejszym etapie ciąży niż w ciąży pojedynczej i przez to bardzo wrażliwa na działanie hormonów przedwcześnie wywołujących jej skurcze. Noworodki urodzone przedwcześnie są narażone na długotrwałą intensywną terapię i wiele poważnych powikłań, takich jak zespół zaburzeń oddychania, retinoaptia wcześniaków, a w dalszej perspektywie zaburzenia rozwoju psychofizycznego.
Inne powikłania wszystkich rodzajów ciąż mnogich
Wśród innych powikłań dotyczących ciąż wielopłodowych można wymienić te, które dotyczą przyszłej mamy jak i płodowe. Ciężarne w ciążach mnogich częściej cierpią na niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze ciążowe czasem prowadzące do stanu przedrzucawkowego czy niepowściągliwe wymioty.
Wśród powikłań płodowych można wymienić:
- asymetryczne wzrastanie bliźniąt - najczęściej związane z ograniczeniem wzrastania jednego z nich. Im większa rozbieżność, tym większe ryzyko niekorzystnej prognozy dla płodów,
- zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów – w zależności od trymestru, w którym dojdzie do obumarcia wyróżniamy: zespół „znikającego płodu” (1. trymestr), płód papierowaty (2. trymestr) i płód zmacerowany (3. trymestr). Dalsze rokowanie dla żyjącego płodu jest w tym przypadku lepsze, kiedy płody miały osobne kosmówki i owodnie i gdy do obumarcia doszło na jak najwcześniejszym etapie ciąży. Jednakże takie ciąże będą wymagały zakończenia w szybszym terminie – ciąże dwukosmówkowe w 34. tygodniu ciąży, a jednokosmówkowe w 32. tygodniu,
- wady rozwojowe i anomalie chromosomalne – istnieją wady, które częściej występują w ciążach mnogich, a ma to związek głównie z ciasnotą wewnątrzmaciczną, takie jak stopa końsko-szpotawa czy zwichnięcie stawu biodrowego, ale też wady serca czy nerek.
Powikłania ciąż jednokosmówkowych
Jak już wspomniano, ciąże jednokosmówkowe wiążą się z największym ryzykiem powikłań, bo oprócz tych wymienionych wyżej występują jeszcze inne, charakterystyczne tylko dla tego podtypu ciąż mnogich. Jednym z nich jest zespół przetoczenia krwi między płodami, w skrócie TTTS. Polega on wytworzeniu patologicznych naczyń we wspólnym łożysku, przez które niezrównoważenie przepływa krew od jednego płodu („dawcy”) do drugiego („biorcy”). Dawca ma wskutek tego ograniczony wzrost, niedociśnienie, małowodzie i niedokrwistość, w przeciwieństwie do biorcy, który będzie zbyt duży z wielowodziem i często nadciśnieniem. Jest to schorzenie narastające w czasie, dlatego odpowiednio szybkie rozpoznanie w badaniu USG, pozwala wdrożyć właściwe leczenie. Może to być postępowanie wewnątrzmaciczne polegające na laserowym zamknięciu patologicznych naczyń lub decyzja o wcześniejszym zakończeniu ciąży, w takim terminie by zminimalizować ryzyko powikłań związanych z jednej strony z TTTS, a z drugiej z wcześniactwem.
Bardzo groźnym powikłaniem ciąż jednokosmówkowych jednoowodniowych jest tzw. kolizja pępowinowa. Polega ona na zapętleniu pępowin wskutek czego dochodzi do ich zaciśnięcia, a w konsekwencji do niedokrwienia i niedotlenienia płodów, co grozi ich zaburzeniem wzrastania, a nawet obumarciem.
Wizyty kontrolne, wybór terminu i sposobu zakończenia ciąży
Aby w porę zdiagnozować ewentualne powikłania, w trakcie trwania ciąży mnogiej , kontrole położnicze są wymagane częściej niż w ciążach pojedynczych. I tak wizyty w przypadku ciąż dwukosmówkowych powinny mieć miejsce co dwa tygodnie, natomiast w ciążach jednokosmówkowych, a także w każdej ciąży mnogiej o liczbie płodów większej niż dwa, co tydzień. Dla bezpieczeństwa dzieci i ciężarnej ciąża dwukosmówkowa powinna zostać zakończona w 37-38 tygodniu.
Jednokosmówkowa natomiast do 36. tygodnia ciąży i zawsze w ośrodku trzeciej referencji ze względu na to, że na świat przyjdzie wcześniak wymagający opieki neonatologicznej na wysokim poziomie. Ciąża mnoga z reguły kończy się cięciem cesarskim, chyba, że oba płody są ułożone główkowo (główka skierowana w dół), a mama rodziła już wcześniej. Wyjątkiem są ciążę jednokosmówkowe, jednooowodniowe, które bezwzględnie kończy się cięciem cesarskim.
