Spis treści:

1. Cholestaza w ciąży – czym jest?
2. Cholestaza w ciąży – przyczyny
3. Cholestaza w ciąży – diagnoza
4. Cholestaza w ciąży – świąd skóry

Cholestaza w ciąży – czym jest?

Obecnie w literaturze medycznej można spotkać wiele różnych definicji wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych (ICP - Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy), w związku z czym, nadal brak jednoznacznych wytycznych dotyczących zarówno diagnostyki, jak i leczenia tej patologii. Najczęściej cholestazę ciężarnych uznaje się za chorobę wątroby występującą jedynie w ciąży, charakteryzującą się świądem skóry, przy braku zmian skórnych pod postacią wysypki, oraz nieprawidłowymi wynikami parametrów czynności wątroby (aminotransferazy, GGTP, sole żółciowe, bilirubina) biorąc pod uwagę wartości prawidłowe dla okresu ciąży, przy jednoczesnym wykluczeniu innych przyczyn tych objawów.

Cholestaza w ciąży – przyczyny

Jak do tej pory dokładna patogeneza tej patologii jest nadal nieznana. Jedną z hipotez jest udział w jej etiologii czynnika genetycznego (wrodzona nadwrażliwość na hormony płciowe), gdyż zauważono częstsze występowanie tej choroby u kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym. Zwiększone ryzyko pojawienia się cholestazy ciężarnych stwarzają również ciąża mnoga, przyjmowanie niektórych leków jak np. sulfonamidy lub jod, a także przebyte choroby nerek oraz dróg żółciowych i wątroby.

Wewnątrzwątrobowy zastój żółci oraz podwyższenie stężenia kwasów żółciowych najprawdopodobniej są przyczyną pojawienia się uporczywego i dotkliwego świądu skóry, będącego jednym z pierwszych i podstawowych objawów, na podstawie których diagnozowana jest wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych. Świąd najczęściej dotyczy dłoniowych powierzchni rąk oraz podeszwowych powierzchni stóp, lecz wraz z rozwojem choroby może obejmować również tułów i całe kończyny oraz szyję i twarz. Świąd skóry najczęściej poprzedza na kilka dni lub tygodni nieprawidłowe wartości badań wątroby.

Cholestaza w ciąży – przyczyny, diagnoza, fot. panthermedia

Cholestaza w ciąży – diagnoza

Cholestaza ciężarnych najczęściej ujawnia się w III trymestrze ciąży (ok 28-32 tygodnia ciąży), a w przypadku nawrotu choroby w kolejnej ciąży już w 22. Powstaje w wyniku nasycenia organizmu pod koniec ciąży hormonami płciowymi jak estrogeny i progesteron. Duże stężenie estrogenów powoduje zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej komórki wątrobowej, natomiast zwiększone ilości progesteronu atonię dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, przez co dochodzi do zastoju żółci. W cholestazie poziomy bilirubiny najczęściej utrzymują się w granicach normy, natomiast inne parametry biochemiczne, jak aminotransferazy, fosfataza alkaliczna czy kwasy żółciowe są znacznie podwyższone.

Diagnozując cholestazę należy wziąć pod uwagę:

• Ocena wyników podstawowych badań czynności wątroby
• Zabarwienie moczu i stolca
• Występowanie cholestazy w rodzinie
• Występowanie cholestazy w poprzedniej ciąży
• Wykluczenie innych przyczyn świądu oraz zaburzeń czynności wątroby
• Ustąpienie świądu i powrót prawidłowych wartości badań czynności wątroby po porodzie

W przypadku nietypowego przebiegu choroby lub we wczesnym jej stadium, ustalenie prawidłowego rozpoznania może być bardzo utrudnione. Jej różnicowanie z innymi chorobami nie jest łatwe ze względu na fakt, iż wiele objawów pojawiających się w cholestazie może występować również w innych schorzeniach.

Nieprawidłowe wyniki badań wątroby w cholestazie ciężarnych należy różnicować z powstałymi w wyniku:

• Wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C
• Żółtaczek wrodzonych - zespoły Dubin-Johnsona i Rotora
• Żółtaczki w przebiegu niepowściągliwych wymiotów
• Zakażenia wirusem Ebsteina, Barr, cytomegalii, herpes simplex i zoster
• Autoimmunologicznych chorób wątroby
• Stanu przedrzucawkowego
• Ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby
• Kamicy pęcherzyka żółciowego
• Uszkodzenia wątroby
• Zespołu HELLP
• Niedokrwistości
• Reakcji polekowych
• Niedrożności żyły wątrobowej - zespole Budda-Chiariego

Cholestaza w ciąży – świąd skóry

Uporczywy świąd może znacznie zaburzać codzienne funkcjonowanie ciężarnej. Nasila się on szczególnie w godzinach wieczornych oraz w nocy, w związku z czym pojawiają się u niej zaburzenia snu, bezsenność czy wzrost pobudliwości nerwowej mogące pociągać za sobą liczne powikłania. Wskutek drapania na skórze mogą pojawić się przeczosy, a wtórnie infekcje ropne. W niektórych przypadkach cholestazy pojawia się żółtaczka o nieznacznym nasileniu. Innymi objawami mogą być także jasne stolce oraz ciemny mocz. Cholestaza w kolejnej ciąży ujawnia się ponownie i najczęściej ma ona bardziej nasilony przebieg pod postacią żółtaczki, pojawiającej się po 1-2 tygodniach świądu. Charakterystyczny w tej patologii jest zanik objawów tuż po zakończeniu ciąży i brak nawrotów w okresach pomiędzy kolejnymi ciążami.

Świąd w cholestazie należy różnicować ze świądem pojawiającym się w takich schorzeniach jak:

• Świerzbiączka ciężarnych,
• Alergie, świerzb, grzybica,
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• Przewlekła niewydolność nerek,
• Przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniaki,
• Nadczynność tarczycy,
• Reakcja na leki