Spis treści:

1. Okres okołomenopauzalny
2. Ablacja endometrium
3. Techniki ablacji endometrium

Okres okołomenopauzalny

Za okres okołomenopauzalny uznaje się okres poprzedzający całkowite ustanie menstruacji, w którym to u większości kobiet zmienia się zarówno ilość, jak również obfitość krwawień miesiączkowych. Najczęstszym stanem patologicznym kobiet w wieku okołomenopauzalnym zgłaszających się do gabinetów ginekologicznych są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych.

Przyczynami takich krwawień mogą być m.inn. cykle bezowulacyjne, choroby układowe, HTZ, założona wkładka antykoncepcyjna czy też łagodne lub złośliwe nowotwory narządu rodnego, w tym rak endometrium, którego częstość występowania u kobiet tuż przed menopauzą znacząco rośnie, Nieprawidłowe krwawienia są często pierwszym objawem raka endometrium. Ich przyczyną mogą być także takie patologie jak mięśniaki macicy, polipy endometrialne, stany zapalne błony śluzowej czy przerosty endometrium.

Do niedawna najczęstszym sposobem postępowania zabiegowego w przypadku nieprawidłowych krwawień w okresie okołomenopauzalnym było usunięcie macicy drogą pochwową lub brzuszną, jednak wraz z udoskonaleniem technik mniej inwazyjnych oraz rozwojem mikrochirurgii coraz częściej wykonuje się zabiegi bardziej oszczędzające, z których coraz bardziej popularnym w takich przypadkach krwawień staje się destrukcja endometrium.

Ablacja endometrium

Ablacja endometrium to stosunkowo nowa metoda leczenia nadmiernych, nieprawidłowych krwawień macicznych spowodowanych czynnościowymi lub organicznymi zmianami endometrium. Pierwszą resekcję endometrium wykonano wykorzystując w histeroskopii promienie lasera. Ze względu na wysokie koszty technik laserowych, szybko zaczęły rozwijać się tańsze metody wykorzystujące diatermię.

Destrukcję błony śluzowej macicy stosuje się najczęściej, gdy inne próby ograniczenia krwawienia tj. abrazja frakcjonowana jamy macicy, czy też leczenie farmakologiczne preparatami hormonalnymi nie przyniosło zadowalających rezultatów lub też istniały przeciwwskazania do ich zastosowania. W przypadku nieprawidłowych krwawień u kobiet w okresie okołomenopauzalnym destrukcja błony śluzowej macicy stanowi często alternatywę tradycyjnego leczenia operacyjnego polegającego na wycięciu macicy.

Zabieg umożliwia zachowanie narządu rodnego oraz czynności hormonalnej jajników. Polecany jest także pacjentkom, u których zabieg operacyjny niesie zwiększone ryzyko powikłań np. u kobiet otyłych, chorych na cukrzycę lub z zaburzeniami kardiologicznymi. Dużą zaletą tej metody jest znaczne ograniczenie inwazyjności przy jednoczesnej dużej skuteczności, a także krótki czas zarówno wykonania zabiegu, jak również rekonwalescencji pacjentki oraz niewielki odsetek powikłań w trakcie i po zabiegu.

Ablacja endometrium, fot. panthermedia

Jest to zabieg polegający na wykorzystywaniu mikrofal, bardzo wysokiej lub niskiej temperatury do niszczenia zmienionych chorobowo tkanek. Ma na celu usunięcie błony śluzowej macicy aż do warstwy mięśniowej, co powoduje trwałe zniszczenie endometrium oraz wytworzenie w jamie macicy licznych zrostów, w rezultacie prowadząc do zatrzymania krwawień lub ich znacznego ograniczenia.

Ablację endometrium można przeprowadzać za pomocą technik z wykorzystaniem wysokich (termoablacja), jak również niskich (krioablacja) temperatur. Wymaga od operatora precyzyjności oraz sporych umiejętności.

Techniki ablacji endometrium

Ogólna klasyfikacja technik ablacji endometrium dzieli je na standardowe i całkowite.

Ablacje standardowe wykonywane są za pomocą histeroskopu stosując laser, obrotową elektrodę koagulującą lub pętlę elektryczną. Wymagają przeprowadzania w warunkach sali operacyjnej oraz znieczulenia ogólnego. Ze względu na szerokość wprowadzanych do jamy macicy narzędzi, którymi wykonuje się zabieg, konieczne jest rozszerzenie szyjki macicy. W trakcie zabiegów histeroskopowych dokonuje się całkowitego wycięcia endometrium wraz z błoną podstawową oraz fragmentem leżącej pod nią warstwy mięśniowej, jej złuszczenia bądź też odparowania.

Techniki standardowe (I generacji):

• Elektroresekcja – całkowite wycięcie błony śluzowej macicy za pomocą pętli elektrycznej, jako jedyna z technik daje możliwość pobrania wycinka do badania histopatologicznego;
• Elektrokoagulacja – złuszczanie endometrium przy pomocy elektrod koagulujących;
• Laserowa waporyzacja – złuszczanie i odparowanie endometrium za pomocą strumienia promieniowania laserowego; do wykonania zabiegu używa się histeroskopy zaopatrzone w laserowy fiberotom.

Techniki całkowite (II generacji):

• termiczne balony śródmaciczne (Therma Choice, Cavaterm, Menotreat) – balon wypełniany jest solą fizjologiczną o temperaturze 85C lub ciekłym azotem; jego ściany przylegają do ścian macicy i poprzez działanie temperatury doprowadzają do niszczenia jej błony śluzowej, jama macicy musi mieć gładkie ściany 
• system Versa i NovaSure – za pomocą wypełnianych powietrzem wkładek wewnątrzmacicznych, balonów dopasowujących się do jamy macicy wykonuje się elektrokoagulację błony macicy; wyposażone są w wiele elektrod umożliwiając jednoczesne przeprowadzenie zabiegu na dużej powierzchni.
• ablacja wodno-termiczna - HTA (Hydrotherm ablation), poprzez endoskop podaje się do jamy macicy roztwór 0,9% NaCl o temperaturze 90C, który poprzez działanie termiczne uszkadza endometrium, może być stosowana przy jamach macicy o nieregularnych kształtach; zwiększone ryzyko oparzeń
• bipolarna ablacja endometrium – w jamie macicy pod ciśnieniem umieszczana jest siatka elektrod, następnie wytwarza się próżnię, aż do momentu całkowitej destrukcji endometrium, wymaga gładkich ścian macicy
• ablacja wykorzystująca promienniki mikrofal (MEA system) – energia cieplna emitowana jest przez promienniki mikrofal w kształcie sond lub wkładek wewnątrzmacicznych; podgrzewa całą jamę macicy do temp 95C
• ablacja z wykorzystaniem promieni lasera - ELITT (laserowy termiczny balon śródmaciczny) – przy pomocy urządzenia przypominającego wkładkę wewnątrzmaciczną zawierającą diodę wytwarzającą światło laserowe, które rozchodzi się w jamie macicy, zabieg wykonuje się „na ślepo”, 
• krioablacja (Her Option) – usuwanie błony śluzowej jamy macicy przez zamrażanie ciekłym azotem

W elektrochirurgicznych zabiegach endoskopowych ściany macicy muszą być oddzielone od siebie środkiem płynnym nie przewodzącym prądu elektrycznego.

Spośród wszystkich wymienionych technik zabiegu, szczególnego omówienia wymaga najnowsza z nich – krioablacja. Polega ona na zamrażaniu endometrium za pomocą sondy mrożącej. W tym celu używa się mieszaniny gazów, dzięki którym osiąga się temperatury poniżej -100C. Metoda ta wyróżnia się dużą ilością zalet w porównaniu do innych technik wykorzystywanych do destrukcji endometrium.

Jedną z takich zalet jest to, iż ze względu na niewielką szerokość narzędzi wprowadzanych przez szyjkę macicy, podczas zabiegu najczęściej nie ma konieczności rozszerzania szyjki macicy, w związku z czym nie wymaga on znieczulenia ogólnego, a zatem może być wykonywany w warunkach ambulatoryjnych. Podczas zabiegu możliwe jest lepsze i precyzyjniejsze umiejscowienie sondy zamrażającej w jamie macicy, co umożliwia dużą elastyczność zabiegu i może być wykonywany np. przy mięśniakach, wadach i innych deformacjach macicy.

Dodatkowym atutem tej metody jest minimalna inwazyjność techniki oraz najwyższy współczynnik bezpieczeństwa spośród wszystkich technik ablacji. Wynika to przede wszystkim z faktu, iż zabieg wykonuje się pod kontrolą usg, umożliwiając operatorowi pełną kontrolę przebiegu zabiegu, a przede wszystkim daje możliwość monitorowania głębokości zamrażania, dzięki bezpośredniej wizualizacji w czasie rzeczywistym obszaru zamrażania. Większa kontrola nad przebiegiem zabiegu, znacznie zwiększa jego bezpieczeństwo, ograniczając liczbę powikłań.

Przeciwwskazania do ablacji endometrium za pomocą metod II generacji:

• blizny w jamie macicy (np. po cięciu cesarskim)
• znacznie powiększona macica
• duże mięśniaki
• polipy
• wady anatomiczne (np. przegrody)
• podejrzenie raka endometrium

Możliwe powikłania zabiegu:

• przebicie macicy (rzadko) 
• zapalenie błony śluzowej macicy
• krwiak macicy
• urazy termiczne
• znaczne zmniejszenie jamy macicy
• objawy zespołu Ashermana (rzadko)

Rozległość zabiegu uzależniona jest od wskazań, wieku chorej, jej stanu ogólnego oraz stopnia nasilenia dolegliwości. Najczęściej wykonuje się go u kobiet pomiędzy 40 a 50 rokiem życia. W następstwie, ze względu na uszkodzenia endometrium lub jego całkowite usunięcie, po zabiegu następuje trwała niepłodność, w związku z czym tych technik zabiegowego leczenia nieprawidłowych krwawień nie poleca się kobietom mającym jeszcze plany prokreacyjne.

Na ograniczenie rozległości zabiegu można wpłynąć poprzez odpowiednie przygotowanie farmakologiczne endometrium, polegające na zmniejszeniu jej grubości i unaczynienia. Wpływa to w znacznym stopniu na przebieg zabiegu, ograniczając jego radykalność oraz zmniejszając ryzyko wystąpienia powikłań. Przed zabiegiem kobieta powinna przyjmować preparaty obniżające poziom estrogenów doprowadzając do zmian atroficznych w śluzówce macicy tj. progestageny (3 miesiące), danazol (800mg/dobę przez 4-6 tygodni) czy analogi GnRH. Okres terapii przygotowawczej uzależniony jest od wieku pacjentki. Im kobieta starsza, tym czas przygotowania farmakologicznego krótszy. Równie często zamiast przygotowania farmakologicznego stosuje się wyłyżeczkowanie jamy macicy tuż przed zabiegiem.

W celu ograniczenia ryzyka powikłań, przed zabiegiem koniecznie należy wykonać histopatologiczne badanie endometrium oraz ocenić jamę macicy w histerosonografii lub histeroskopii diagnostycznej. Należy pamiętać o tym, iż ablację endometrium można wykonywać u specjalnie wyselekcjonowanych kobiet, u których stwierdzono prawidłową budowę macicy, prawidłowy wynik badania histopatologicznego endometrium oraz cytologii szyjki macicy. Postępowanie zabiegowe powinno być zindywidualizowane, uzależnione przede wszystkim od zebranego, dokładnego wywiadu, a wybór techniki podjęty po przeanalizowaniu korzyści i ryzyka związanego z danym zabiegiem u danej pacjentki.